Cláusulas y cláusulas adicionales (riders) de pólizas de Accidente y Salud
Toda póliza individual de accidente y salud entregada en California debe contener un conjunto de cláusulas estandarizadas adoptadas de la Uniform Individual Accident and Sickness Policy Provisions Law (UPPL), hoy codificada en el Código de Seguros de California. Este capítulo recorre las 12 cláusulas obligatorias, las cláusulas opcionales que el asegurador puede agregar, la forma en que se clasifica la renovabilidad, cómo la coordinación de beneficios evita el sobrepago cuando el asegurado tiene varios planes y los riders comunes que añaden beneficios diarios fijos o sumas únicas. Alrededor de una de cada diez preguntas del examen proviene de este material, y muchas de ellas piden conteos exactos de días o la diferencia entre dos clases de renovabilidad parecidas, así que memorice los números y la escala de favorabilidad.
La Uniform Individual A&H Policy Provisions Law (UPPL)
California adoptó hace décadas la ley modelo Uniform Individual Accident and Sickness Policy Provisions Law para que los contratos individuales de A&H sean previsibles y favorables al consumidor. La ley divide las cláusulas en dos grupos: un conjunto de cláusulas obligatorias que toda póliza individual de A&H debe contener y una lista de cláusulas opcionales que el asegurador puede incluir si lo desea. La aseguradora puede usar una redacción ligeramente distinta solo si el texto sustituto es al menos tan favorable para el asegurado como el modelo. Las cláusulas obligatorias son las que el examen evalúa en detalle.
Cláusulas obligatorias 1-4: contrato completo, incontestabilidad, periodo de gracia, rehabilitación
La cláusula de contrato completo (Entire Contract) establece que la póliza, la solicitud (cuando se adjunta) y cualquier rider adjunto conforman todo el acuerdo y que ningún agente puede modificarlo. La cláusula de tiempo límite sobre ciertas defensas (incontestabilidad) impide al asegurador rescindir la póliza por declaraciones erróneas después de dos años desde la emisión, salvo en caso de fraude; las declaraciones fraudulentas pueden impugnarse en cualquier momento. Las condiciones preexistentes tampoco pueden excluirse después de ese plazo de dos años, salvo que hayan sido excluidas por nombre. El periodo de gracia es de 7 días para pólizas de pago semanal, 10 días mensuales y 31 días para los demás modos; la cobertura continúa durante el periodo de gracia. La rehabilitación permite recuperar una póliza caducada después del periodo de gracia; si el asegurador acepta una prima atrasada sin solicitud, la rehabilitación es inmediata, y si se exige solicitud, la póliza se rehabilita cuando el asegurador la aprueba o automáticamente 45 días después de la solicitud si el asegurador no actúa. Una póliza rehabilitada cubre accidentes desde la fecha de rehabilitación y enfermedades que comiencen más de 10 días después.
Cláusulas obligatorias 5-7: aviso de siniestro, formularios de reclamo, prueba de pérdida
El aviso de siniestro debe darse al asegurador dentro de los 20 días siguientes al hecho o al inicio de la pérdida, o tan pronto como sea razonablemente posible. Tras recibir el aviso, el asegurador debe entregar los formularios de reclamo en un plazo de 15 días; si no lo hace, el reclamante puede presentar prueba escrita de la pérdida en cualquier forma que describa el evento, la naturaleza y la magnitud de la pérdida. La prueba de pérdida debe entregarse al asegurador dentro de los 90 días siguientes a la fecha de la pérdida (o, para pagos periódicos por incapacidad, en los 90 días posteriores al final del periodo por el que el asegurador es responsable). No entregar la prueba a tiempo no invalida el reclamo si no era razonablemente posible, pero debe presentarse tan pronto como sea posible y, en ningún caso, después de un año, salvo en ausencia de capacidad legal.
Cláusulas obligatorias 8-9: tiempo de pago y pago de reclamos
La cláusula de tiempo de pago de reclamos obliga al asegurador a pagar los beneficios por cualquier pérdida que no sea ingreso periódico por incapacidad inmediatamente al recibir prueba escrita y completa de la pérdida. Los beneficios periódicos por incapacidad acumulados durante un periodo cubierto deben pagarse al menos mensualmente, y todo saldo no pagado al final de la responsabilidad debe abonarse de inmediato al recibir la prueba debida. La cláusula de pago de reclamos dispone que los beneficios por fallecimiento se paguen al beneficiario designado o, si no hay ninguno, al patrimonio del asegurado. Los demás beneficios se pagan al asegurado, salvo que el asegurador puede pagar hasta una cantidad establecida (normalmente $1,000) a cualquier pariente del asegurado por consanguinidad o afinidad que parezca equitativamente con derecho, si el asegurado es menor o legalmente incapaz.
Cláusulas obligatorias 10-12: exámenes médicos, acciones legales y cambio de beneficiario
La cláusula de exámenes físicos y autopsia permite al asegurador, a su costo, examinar al asegurado tantas veces como sea razonablemente necesario mientras el reclamo esté pendiente y exigir autopsia en caso de fallecimiento, cuando la ley no lo prohíba. La cláusula de acciones legales fija dos límites para las demandas: no puede iniciarse ninguna acción antes de los 60 días posteriores a la presentación de la prueba escrita de la pérdida, ni después de tres años desde la fecha en que se debió entregar esa prueba. La cláusula de cambio de beneficiario reserva al asegurado el derecho de cambiar al beneficiario en cualquier momento, salvo cuando el beneficiario fue designado como irrevocable; en ese caso se requiere su consentimiento.
Cláusulas opcionales
La UPPL también lista cláusulas opcionales que el asegurador puede agregar. Cambio de ocupación permite ajustar la prima o reducir el beneficio si el asegurado pasa a un trabajo más o menos peligroso. Declaración errónea de edad ajusta el beneficio o la prima a lo que la prima correcta habría comprado, en vez de anular el contrato. Ocupación ilegal excluye las pérdidas sufridas mientras el asegurado comete o intenta cometer un delito grave o ejerce una ocupación ilegal. Tóxicos y narcóticos excluye las pérdidas sufridas mientras el asegurado está intoxicado o bajo la influencia de narcóticos no recetados. Otras cláusulas opcionales incluyen relación entre ingresos y seguro (limita los beneficios por incapacidad a un porcentaje del ingreso cuando hay coberturas excesivas), deducción de prima impaga del reclamo, cancelación, conformidad con leyes estatales y seguro con otras aseguradoras (prorratea beneficios cuando hay coberturas duplicadas).
Clasificaciones de renovabilidad
La renovabilidad es la cláusula del contrato que decide quién controla la póliza en cada aniversario. Hay cinco clases comunes, de la más favorable a la menos favorable para el asegurado. No cancelable (Noncancellable): el asegurador no puede cancelar ni subir la prima durante el periodo del contrato; es la garantía más fuerte, habitual en pólizas individuales de ingreso por incapacidad. Renovación garantizada (Guaranteed Renewable): el asegurador debe renovar hasta una edad determinada (normalmente 65) y no puede cancelar salvo por impago, pero puede subir la prima por clase (nunca individualmente). Renovación condicional (Conditionally Renewable): el asegurador puede negarse a renovar solo por razones establecidas en el contrato, como una edad, abandonar una clase ocupacional o no cumplir requisitos del grupo. Renovación opcional (Optionally Renewable): el asegurador puede negarse a renovar en cualquier aniversario o vencimiento por cualquier razón. Renovable anualmente (Annually Renewable Term): contrato anual que se renueva cada año, frecuente en grupos. Memorice el orden; el examen suele preguntar cuál clase es más o menos favorable.
Coordinación de beneficios (COB)
Cuando un asegurado tiene varias coberturas de grupo o salud, las reglas de coordinación de beneficios deciden qué plan paga primero (primario) y cuál paga segundo (secundario), de modo que el asegurado no reciba más que el gasto real. El plan que cubre a la persona como empleado o titular es primario respecto al plan que la cubre como dependiente. Para hijos dependientes de padres no separados ni divorciados, California aplica la regla del cumpleaños: es primario el plan del progenitor cuyo cumpleaños (mes y día, no el año) caiga primero en el año calendario. Para hijos de padres separados o divorciados se aplica la custodia y cualquier decreto judicial. Si ninguna otra regla aplica, es primario el plan que ha cubierto al asegurado durante más tiempo. El plan secundario paga después el gasto admisible restante hasta los límites de su propio contrato, sin que el total supere el 100% de la pérdida real.
Riders comunes
Los riders son adiciones que modifican o amplían la póliza base. Un rider de indemnización hospitalaria paga una cantidad fija diaria, semanal o mensual por cada día que el asegurado esté internado, sin importar los cargos reales del hospital; el dinero se paga directamente al asegurado y puede usarse para cualquier fin. Un rider de solo accidentes (o póliza independiente) cubre las pérdidas causadas por lesión accidental, no por enfermedad. Un rider de enfermedad crítica o dread disease paga una suma única al primer diagnóstico de una enfermedad grave listada, las más comunes son cáncer, infarto, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, trasplante de órgano mayor o parálisis; la suma puede usarse para cualquier fin. Un rider de devolución de primas reembolsa parte o la totalidad de las primas pagadas si el asegurado sobrevive a la póliza o no usa los beneficios, a cambio de una prima más alta. Otros riders frecuentes son la exención de primas (waiver of premium) durante la incapacidad total, la asegurabilidad garantizada (compra futura sin prueba de salud) y los riders de cuidado a largo plazo añadidos a contratos de vida o anualidades.
Periodos probatorios, de eliminación y condiciones preexistentes
Un periodo probatorio (también llamado periodo de espera) es un número de días al inicio de la póliza durante los cuales ciertas enfermedades, o condiciones específicas, no están cubiertas. Un ejemplo típico es un periodo probatorio de 30 días para los beneficios por enfermedad en una póliza nueva. Un periodo de eliminación es un deducible expresado en días: es el número de días de incapacidad que el asegurado debe esperar antes de comenzar a recibir beneficios, común en pólizas de ingreso por incapacidad (por ejemplo, 30, 60, 90 o 180 días). A mayor periodo de eliminación, menor prima. Una condición preexistente es, en general, una condición por la que el asegurado recibió atención o tratamiento, o cuyos síntomas habrían llevado a una persona prudente común a buscar tratamiento durante un periodo de mirar hacia atrás antes de la emisión. Bajo la Affordable Care Act, los planes médicos mayores individuales y de grupo no pueden excluir ni limitar beneficios por condiciones preexistentes, pero los productos de beneficio limitado, como cuidado a largo plazo, ingreso por incapacidad individual y pólizas suplementarias, todavía pueden aplicar exclusiones por condiciones preexistentes, normalmente por 6 o 12 meses después de la emisión.
Last updated: May 2026