Principios Generales de Seguros
Antes de poder vender una poliza de vida o de accidente y salud, es necesario comprender las ideas legales y economicas que hacen posible el seguro. Este capitulo recorre la definicion de riesgo, los tipos de riesgo que un asegurador acepta, los peligros que influyen en el precio, los elementos formales de todo contrato, las caracteristicas especiales que distinguen al contrato de seguro de un contrato ordinario y los deberes que las partes se deben entre si. Dominar estas diez secciones equivale a cubrir aproximadamente una de cada diez preguntas del examen.
Que es el seguro y definicion de riesgo
El seguro es un contrato escrito mediante el cual una parte, el asegurador, se compromete, a cambio de un pago llamado prima, a pagar o indemnizar a otra parte, el asegurado, por una perdida definida que pueda ocurrir en el futuro. El Codigo de Seguros de California usa la misma idea: el seguro es un contrato por el cual uno se compromete a indemnizar a otro contra una perdida derivada de un evento contingente. Ese evento contingente es el riesgo, la incertidumbre sobre si la perdida ocurrira. El seguro no elimina el riesgo; transfiere la consecuencia financiera del riesgo del individuo a un fondo comun de personas similares administrado por el asegurador.
Riesgo puro vs. especulativo y la prueba DICE
Solo el riesgo puro es asegurable. Un riesgo puro implica la posibilidad de perdida o no perdida, sin ninguna posibilidad de ganancia. Que una casa se queme, que un trabajador quede incapacitado o que un asegurado muera prematuramente son riesgos puros. Un riesgo especulativo incluye tambien la posibilidad de ganancia, como comprar una accion o abrir un restaurante, y los aseguradores no lo cubren. Para que un riesgo puro sea comercialmente asegurable debe ademas superar la prueba DICE: la perdida debe ser Definida en tiempo, lugar y monto; Identificable en cuanto a su causa; Calculable en probabilidad para fijar una prima justa; y una perdida Economica medible en dinero que no sea catastrofica para el asegurador cuando se reunen muchas polizas.
La ley de los grandes numeros
Los aseguradores pueden cobrar una prima justa gracias a la ley de los grandes numeros, un principio matematico segun el cual, cuanto mayor sea el numero de unidades de exposicion similares observadas, mas se acercaran las perdidas reales a las perdidas predichas. La probabilidad de muerte de una sola persona en un ano es dificil de predecir, pero la tasa de mortalidad de un millon de no fumadores de 40 anos es altamente predecible. Los actuarios usan este principio, junto con las tablas de mortalidad y morbilidad, para fijar primas suficientes para cubrir reclamos, gastos y un margen razonable, manteniendo el precio asequible. Un fondo demasiado pequeno, o con exposiciones muy diferentes entre si, anula la ley de los grandes numeros y vuelve poco rentable la linea.
Peligros: fisicos, morales, de actitud y legales
Un peligro (peril) es la causa real de la perdida, como un incendio o un infarto. Un peligro condicionante (hazard) es cualquier cosa que aumente la probabilidad de que ocurra un peril o la magnitud de la perdida. Los peligros fisicos son condiciones tangibles, como la presion alta o un piso resbaladizo. El peligro moral surge de la deshonestidad o intencion fraudulenta, como un asegurado que planea presentar un reclamo falso despues de contratar la poliza. El peligro de actitud (morale) es el descuido derivado de saberse asegurado, como dejar el auto sin llave. El peligro legal proviene de los tribunales, leyes o regulaciones que aumentan la magnitud o frecuencia de los reclamos, como jurisdicciones conocidas por veredictos generosos. Los suscriptores evaluan estos peligros en cada solicitante antes de emitir la cobertura.
La seleccion adversa y como la suscripcion la controla
La seleccion adversa es la tendencia de las personas que saben que tienen una probabilidad de perdida mayor a la media a buscar seguro con mas insistencia que el publico general. Quien sospecha que padece una enfermedad grave tiene mayor incentivo para solicitar un seguro de vida que una persona sana. Si los aseguradores aceptaran a todos al mismo precio, el fondo se llenaria de malos riesgos, los reclamos superarian las primas y la aseguradora quebraria. La suscripcion, el proceso de evaluar a cada solicitante segun los estandares de la compania, existe para controlar la seleccion adversa mediante cuestionarios medicos, examenes, declaraciones del medico tratante, informes del MIB, suscripcion financiera para montos altos y el derecho a rechazar o recargar riesgos subnormales.
Elementos requeridos en todo contrato legal
Una poliza de seguro es, ante todo, un contrato, por lo que debe contener los cuatro elementos exigidos a cualquier contrato. Debe haber oferta y aceptacion, que en seguros suele formarse cuando el solicitante presenta la solicitud con la prima inicial (la oferta) y el asegurador emite la poliza tal como se solicito o sin cambios (la aceptacion). Debe haber contraprestacion, la cosa de valor que cada parte entrega: la prima y las declaraciones del solicitante por un lado, y la promesa del asegurador de pagar beneficios por el otro. Las partes deben tener capacidad legal, es decir, ser mayores de edad, estar en su sano juicio y no intoxicadas. Y el proposito debe ser licito: una poliza tomada para asegurar una actividad ilegal o sin interes asegurable es nula.
Caracteristicas especiales del contrato de seguro
Los contratos de seguro tienen cuatro caracteristicas legales que los distinguen de los contratos ordinarios. Son aleatorios, es decir, los montos intercambiados son desiguales y dependen del azar: un asegurado puede pagar una sola prima y morir, obligando al asegurador a pagar el valor total, o pagar por cincuenta anos y nunca cobrar. Son condicionales, porque la obligacion del asegurador de pagar surge solo cuando se cumplen las condiciones de la poliza, como la prueba de perdida y el pago puntual de la prima. Son unilaterales, porque solo el asegurador hace una promesa juridicamente exigible; el asegurado nunca esta obligado a seguir pagando primas, pero pierde la cobertura si deja de hacerlo. Y son contratos de adhesion, redactados enteramente por el asegurador y ofrecidos al solicitante en condiciones de tomarlo o dejarlo. Como el asegurado no puede negociar la redaccion, los tribunales de California interpretan toda ambiguedad de la poliza en contra del asegurador.
Maxima buena fe, declaraciones, garantias, ocultamiento y fraude
Se dice que los contratos de seguro se celebran de maxima buena fe, doctrina latina conocida como uberrimae fidei, lo que significa que cada parte debe actuar honestamente y revelar todo hecho relevante para el riesgo. El solicitante comunica los hechos al asegurador de dos maneras. Una declaracion (representation) es una afirmacion que el solicitante cree verdadera segun su mejor saber; si resulta falsa en un aspecto importante, el asegurador puede rescindir la poliza. Una garantia (warranty) es una promesa mas estricta de que algo es o sera exactamente como se afirma, y cualquier incumplimiento permite la rescision, sea o no importante la inexactitud. El ocultamiento es la omision intencional de comunicar un hecho que el solicitante conoce y debe comunicar, y da al asegurador el derecho a rescindir el contrato. El fraude es el ocultamiento o la declaracion falsa hecha con intencion de enganar; no solo anula la poliza, sino que expone al infractor a sanciones civiles y penales. Segun la ley de California, un hecho es relevante (material) si un asegurador prudente lo consideraria al decidir si emite la poliza o que prima cobrar.
Interes asegurable, indemnizacion y subrogacion
El interes asegurable es la participacion juridicamente reconocida que una persona tiene en la vida, salud o seguridad continua del asegurado. Sin el, la poliza es un contrato de apuesta y es nula por contrariar el orden publico. En seguros de vida y de accidente y salud, el interes asegurable debe existir al momento de tomar la poliza, no al momento del reclamo. Una persona siempre tiene interes asegurable en su propia vida, y otros lo tienen cuando sufririan una perdida financiera o cuando media una relacion familiar o comercial estrecha: conyuges, parejas de hecho registradas, padres e hijos, socios y empleados clave. El principio de indemnizacion sostiene que el asegurado debe ser restablecido a la situacion financiera previa a la perdida, nunca a una mejor, y fundamenta los limites, el coaseguro y otras reglas de reparto en el seguro de bienes. La indemnizacion no se aplica al seguro de vida porque una vida humana no puede medirse en dinero; por eso las polizas de vida se llaman contratos valorados (valued): pagan el valor nominal pactado al fallecer el asegurado. La subrogacion es el derecho del asegurador que ha pagado un reclamo a colocarse en el lugar del asegurado y recuperar de cualquier tercero legalmente responsable; es propia de los seguros de bienes y salud y no se usa en el seguro de vida puro.
Partes del contrato y tipos de aseguradores
En una sola poliza de vida o de accidente y salud pueden figurar varias partes. El asegurador es la compania que asume el riesgo; en California debe estar admitida por el Departamento de Seguros, salvo que la colocacion califique para las reglas de lineas excedentes. El solicitante se convierte en titular (owner) de la poliza una vez emitida y posee los derechos contractuales, como designar o cambiar al beneficiario, tomar prestamos o rescatar el valor en efectivo. El asegurado (insured) es la persona cuya vida o salud cubre la poliza, y a menudo, aunque no siempre, es la misma persona que el titular. El beneficiario (beneficiary) es la persona o entidad que recibira el producto al fallecer el asegurado. Los productores son de dos tipos: el agente representa al asegurador y lo vincula dentro de la autoridad otorgada por su nombramiento, mientras que el corredor (broker) representa al solicitante y busca en el mercado para el cliente. Los aseguradores adoptan distintas formas: un asegurador por acciones (stock) es propiedad de accionistas y paga dividendos a estos; un asegurador mutuo (mutual) pertenece a sus titulares de poliza, que reciben dividendos de poliza; una sociedad fraternal de beneficios es un asegurador sin fines de lucro de tipo logia; y un intercambio reciproco (reciprocal) reune suscriptores que se aseguran entre si a traves de un apoderado. Un asegurador cautivo (captive) pertenece a su empresa matriz para asegurar los riesgos de esta. El reaseguro es un seguro que una aseguradora (la cedente) compra a otra (la reaseguradora) para repartir riesgos muy grandes o muy volatiles. Los aseguradores admitidos tienen Certificado de Autoridad del Departamento de Seguros de California y aportan a la California Life and Health Insurance Guarantee Association; los no admitidos no aportan y sus asegurados no estan protegidos por ese fondo de garantia.
Last updated: May 2026