第 6 章，共 10 章10% of exam 占考试比重

意外与健康保险基础

意外与健康保险用于报销或支付因疾病或受伤产生的医疗费用、伤残收入及相关损失。在加州，该产品同时受加州《保险法》《Knox-Keene 法》以及联邦《平价医疗法案》(ACA)、COBRA、HIPAA、《国内税收法典》(IRC) 等多层规则影响。本章介绍计划类型、CDI 与 DMHC 之间的监管划分、费用分摊术语、联邦层面的保护，以及代理人必须能向客户解释的税收优惠账户。

1. 医疗计划类型 (HMO、PPO、EPO、POS、传统赔付型)

健康保险计划主要根据被保险人就医方式以及理赔方式的不同来区分。健康维护组织 (HMO) 向签约网络预付费用，需要指定家庭医生 (PCP)，转诊后才能见专科医生；除急诊外不报销网络外服务。优选医疗服务组织 (PPO) 允许被保险人自由选择医生，但使用网络内医生时报销比例更高。专属医疗服务组织 (EPO) 类似 PPO，但除急诊外网络外费用全部由被保险人自付。服务点 (POS) 计划兼具 HMO 与 PPO 特征，需要 PCP 把关，可在较低报销比例下使用网络外医生。传统赔付型 (Fee-for-service) 计划按惯常、合理且常见 (UCR) 的费用向任何持照医生报销，无网络限制。

HMO 需家庭医生与转诊

所有治疗须经 PCP 协调，仅急诊可报销网络外费用。

Cal. Health & Safety Code §1345 及以下条款

PPO 允许使用网络外医生

使用非优选医生时按较低的共付比例理赔。

Cal. Ins. Code §10133

传统赔付型按 UCR 报销

按惯常、合理、常见费用支付，无网络限制。

Cal. Ins. Code §10110

2. Knox-Keene 法 —— DMHC 监管 HMO，CDI 监管 PPO 及传统健康保险

加州在健康产品监管上独具特色。1975 年通过的《Knox-Keene 医疗服务计划法》编入《健康与安全法典》第 1340 条及以下，将 HMO 等管理式医疗计划交由加州管理式医疗保健部 (DMHC) 监管。报销医疗费用的伤残保险产品 —— 包括 PPO 合约和传统赔付型保险 —— 适用《保险法》，由加州保险厅 (CDI) 监管。代理人必须清楚两套体系之间的区别，因为投诉途径、网络充足性标准和申诉时限均不相同。

Knox-Keene 法管辖医疗服务计划

HMO 及类似按人头付费的安排由 DMHC 发牌和监管。

Cal. Health & Safety Code §1340 及以下条款

伤残/健康保险归 CDI 管辖

PPO 与赔付型健康保单依据《保险法》签发，由保险厅长监管。

Cal. Ins. Code §106

双重监管、投诉路径不同

HMO 及 Knox-Keene 计划的纠纷向 DMHC 投诉，PPO 等伤残保险向 CDI 投诉。

Cal. Health & Safety Code §1368

3. 综合医疗保险与费用分摊术语

综合医疗保险 (Major Medical) 将住院、手术、医生和辅助治疗等保障捆绑在分层的费用分摊结构之下。自付额 (deductible) 是保险公司开始理赔之前被保险人必须自付的金额。共保比例 (coinsurance) 是自付额满足后保险公司与被保险人按比例 (例如 80/20) 分摊费用。定额自付 (copay) 是就诊或取药时按固定金额支付，常见于门诊和处方药。年度自付封顶 (OOP max) 是被保险人在一个保单年度内的最高自付总额，达到后保险公司对网络内的基本医疗保障 (EHB) 全额支付。保费 (premium) 是维持合同有效的定期支出，不计入 OOP max。

自付额先于报销

被保险人需先满足自付额才适用共保，仅 ACA 预防性服务可直接报销。

42 U.S.C. §300gg-13

OOP max 限制自付总额

网络内基本医疗保障的年度自付额不得超过 ACA 每年公布的上限。

42 U.S.C. §18022(c)

保费与费用分摊分开计算

月度保费不计入自付额或自付封顶。

45 C.F.R. §156.130

4. ACA 重点 (十大基本医疗保障、不得排除既往症、子女覆盖至 26 岁)

2010 年通过的《平价医疗法案》重塑了个人和小型团体保险市场。非祖父级 (non-grandfathered) 计划必须覆盖十项基本医疗保障 (EHB)：门诊医疗、急诊服务、住院、孕产及新生儿护理、心理健康与物质滥用治疗、处方药、康复及辅助服务及器材、化验、含慢性病管理的预防与健康服务以及含口腔和视力的儿童医疗。保险公司不得因既往症拒保、加价或除外，禁止对 EHB 设终身或年度金额上限。提供未成年家属保障的计划须允许成年子女在 26 岁前继续投保，无论其婚姻、学籍或经济状况。

十大 EHB 必须覆盖

所有非祖父级个人或小团体计划必须包含全部十类基本保障。

42 U.S.C. §18022(b)

保证承保、不排除既往症

不得因既往症拒保或限制保障。

42 U.S.C. §300gg-3

子女覆盖至 26 岁

提供家属保障的计划须将成年子女覆盖到 26 岁生日。

42 U.S.C. §300gg-14

5. 金属等级与 Covered California

在交易所内外销售的个人及小团体计划按精算价值 (AV) 划分等级，AV 代表计划平均承担的覆盖费用比例。铜级目标 60%，银级 70%，金级 80%，铂金级 90%；另有面向 30 岁以下或获得困难豁免人群的灾难险等级。Covered California 是州运营的交易所，居民可比选标准化计划，按收入资格获得联邦保费税收抵免和针对银级计划的费用分摊补贴 (CSR)，并在年度公开报名期或符合条件的生活事件触发的特别报名期完成投保。

金属等级反映精算价值

铜 60%、银 70%、金 80%、铂金 90%，允许 ±2 个百分点的浮动。

42 U.S.C. §18022(d)

Covered California 为州交易所

依加州法律设立，负责发售合资格健康计划和管理保费补贴。

Cal. Gov. Code §100500 及以下条款

CSR 仅限银级计划

低收入投保人只有选择银级计划才能享受增强的费用分摊补贴。

42 U.S.C. §18071

6. 联邦与加州个人强制投保规定

ACA 最初的联邦个人共同责任税款已被《减税与就业法案》归零，自 2019 年起未投保最低必要保障不再产生联邦税务罚款。加州自 2020 年 1 月 1 日起实施本州的个人强制投保规定，居民需维持合资格保障，否则需在州所得税申报表的 FTB 3853 表上申报个人共同责任罚款。短期保障空白、特定低收入申报人、宗教信仰和监禁等情况可获豁免。代理人应提醒客户加州的强制规定独立于联邦法律，由特许税务局 (FTB) 执行。

联邦罚款已归零

2017 年《减税与就业法案》将联邦共同责任税款自 2019 年起降为 0 美元。

26 U.S.C. §5000A(c)

加州保留个人强制投保

居民须维持最低必要保障，违反者由 FTB 征收州一级罚款。

Cal. Rev. & Tax Code §61000 及以下条款

豁免范围有限

连续未满 3 个月的短期空白、经济困难和宗教豁免可适用。

Cal. Rev. & Tax Code §61023

7. 联邦 COBRA 与 Cal-COBRA

当团体医疗保障因合资格事件终止时，联邦 COBRA 允许 20 人以上雇主的员工最长延续 18 个月 (伤残情形下 29 个月)，或在离婚、雇员去世等事件下家属延续最长 36 个月。延续期间被保险人最高需支付团体保费的 102%。加州的 Cal-COBRA 补足小雇主范围，适用于 2-19 人雇主的全额保险计划，可延续最长 36 个月。已用完 18 个月联邦 COBRA 的员工，可继续使用 Cal-COBRA，将延续期累计延长至 36 个月。投保人需在合资格事件或终止通知之日起 60 天内选择是否延续。

联邦 COBRA 适用 20 人以上雇主

适用于上一年度典型工作日雇用 20 人或以上的私营雇主团体医疗计划。

29 U.S.C. §1161

Cal-COBRA 覆盖 2-19 人小雇主

加州 2-19 名员工雇主的全额保险计划可延续最长 36 个月。

Cal. Health & Safety Code §1366.20

60 天选择期

合资格受益人需自合资格事件或通知之日起 60 天内决定是否选择延续。

29 U.S.C. §1165(a)

8. HIPAA 可携性

1996 年《健康保险可携性及责任法》(HIPAA) 保护在团体医疗计划之间转换的员工。HIPAA 禁止团体医疗计划基于健康状况、理赔历史或基因信息对类似处境的个人在资格或保费上加以歧视。它保证员工在失去其他保障、结婚、生育、收养子女或获得保费补贴时享有特别报名权，并保证团体保单可续保。其隐私规则和安全规则另行规定了被覆盖实体及业务伙伴使用和披露受保护健康信息 (PHI) 的全国标准。

禁止基于健康状况的歧视

团体医疗计划不得因健康因素拒绝个人投保或差别定价。

29 U.S.C. §1182

特别报名权

失去其他保障、结婚、生育或收养可在团体计划中触发 30 天的特别报名期。

29 U.S.C. §1181(f)

隐私规则保护 PHI

受覆盖实体在治疗、付款或日常运营以外的多数情况下使用 PHI 需获授权。

45 C.F.R. §164.502

9. HSA、FSA、HRA 税收优惠账户

三种账户使员工或个人可用税前美元支付合格的医疗费用。健康储蓄账户 (HSA) 须与合格的高自付额健康计划 (HDHP) 配合使用；缴款可税前扣除，账户增值递延纳税，合格取款免税，账户归个人所有，并可随工作变动而携带。灵活支出账户 (FSA) 由雇主主办，通过工资折减方式注资，原则上适用 “用完即失” 规则，仅在计划允许时享有有限的结转或宽限期。健康报销账户 (HRA) 完全由雇主出资，按实际报销合格的医疗费用，余额是否结转由雇主决定。除特定的小雇主合资格 HRA (QSEHRA) 和个人保障 HRA (ICHRA) 等结构外，这三类账户均不可用于报销保费。

HSA 须搭配 HDHP

HSA 缴款资格要求投保高自付额健康计划且无其他妨碍性保障。

26 U.S.C. §223(c)

FSA 用完即失

年末未用余额一般作废，除非计划提供有限结转或 2.5 个月宽限期。

26 C.F.R. §1.125-5

HRA 仅由雇主出资

健康报销账户不能通过员工工资折减出资。

IRS Notice 2002-45

10. 网络类型与自筹资金计划的止损保险

医疗网络决定被保险人就医的自付费用。网络内医生与保险公司签约接受协议价；网络外医生未签约，被保险人需承担较高共保，部分情况下还可能被收取账单与允许金额差额 (balance billing)。加州 AB 72 法案和联邦《禁止意外账单法》 (No Surprises Act) 限制了急诊以及在网络内设施由网络外医生提供服务的账单差额。窄网络计划通过约定较少的医生换取更低保费。自筹资金 (self-funded) 雇主计划用一般资产直接支付理赔，通常购买止损保险 —— 个人止损 (specific) 限制单个理赔人的费用，整体止损 (aggregate) 限制全年理赔总额。

《禁止意外账单法》限制差额账单

急诊及网络内设施中部分非急诊服务不得向患者收取意外的网络外费用。

42 U.S.C. §300gg-111

加州 AB 72 保护

网络内设施由网络外医生提供服务时，被保险人仅按网络内费用分摊。

Cal. Health & Safety Code §1371.9

止损保险保护自筹资金计划

Specific 止损限制单人理赔上限，aggregate 止损限制全年总理赔上限。

29 U.S.C. §1002(1)

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Last updated: May 2026