意外与健康保单条款及附加险
加州交付的每一份个人意外与健康（A&H）保单都必须包含一组由《统一个人意外与疾病保单条款法》（UPPL，已编入加州保险法典）规定的标准条款。本章讲解 12 项必备条款、保险公司可选添加的可选条款、续保权的分类方式、当被保险人持有多份保单时如何通过赔付协调（COB）防止重复赔付，以及常见的提供固定每日给付或一次性给付的附加险。考试约 10% 的题目来自本章，其中不少题目考察精确的天数或两个相近的续保类别之间的差异，所以请把数字和「对被保险人有利」的排序记牢。
《统一个人意外与健康保单条款法》（UPPL）
加州几十年前就采用了《统一个人意外与疾病保单条款法》示范法，使个人 A&H 合同更易预测、更利于消费者。该法将条款分为两类：每一份个人 A&H 保单都必须包含的必备条款，以及保险公司可自行添加的可选条款清单。保险公司可以使用略有不同的措辞，但替代措辞必须至少对被保险人同等有利。必备条款是考试细考的重点。
必备条款 1–4：完整合同、不可争议、宽限期、复效
完整合同条款规定保单本身、附在保单上的投保申请以及任何附加的附加险共同构成整份合同，任何代理人都无权变更。不可争议条款（针对某些抗辩的时限）规定保单签发起 2 年后保险公司不得因投保人的非欺诈性陈述错误而解除合同；但真正的欺诈行为可以在任何时候追究。除非按名称专门列出，已存在的疾病也不可在同一 2 年期之后再被排除。宽限期为周交保费 7 天、月交 10 天，其他缴费方式均为 31 天；宽限期内保单仍然有效。复效允许过期失效的保单恢复生效；若保险公司在不要求重新填申请的情况下接受了逾期保费，则即时复效；若要求填写复效申请，则在保险公司批准时或在申请之日起 45 天内未拒绝时自动复效。复效后的保单从复效之日起承保意外，而疾病须在复效后第 10 天以后发生才承保。
必备条款 5–7：报案、理赔表格、损失证明
报案：被保险人须在损失发生或开始之日起 20 天内通知保险公司，或在合理可能的时间内尽快通知。保险公司在收到报案后须在 15 天内提供理赔表格；若未按时提供，索赔人可用任何能描述事件、性质及损失范围的书面材料代替。损失证明：被保险人须在损失之日起 90 天内（或对于定期支付的失能给付，自保险公司应负责的期间结束之日起 90 天内）向保险公司提交。如确实不可能按时提交，也不会因此使理赔无效，但必须在合理可能的时间内尽快提交，且通常不得迟于本应提交之日起一年，除非索赔人在该期间内丧失法律行为能力。
必备条款 8–9：理赔支付时间与支付对象
理赔支付时间：除定期失能给付外，保险公司在收到完整书面损失证明后须立即支付。失能给付在承保期间累计的部分须至少按月支付，承保期结束时未支付的余额须在收到完整书面证明后立即支付。理赔支付对象：身故给付支付给指定的受益人；若无受益人，则支付给被保险人的遗产。其他给付一般支付给被保险人本人，但若被保险人是未成年人或无法律行为能力，保险公司可向看似公平有权领取的血亲或姻亲一次性支付一笔规定金额（通常为 1,000 美元以内）。
必备条款 10–12：体检、法律诉讼、变更受益人
体检与尸检条款允许保险公司在理赔待决期间自费要求对被保险人进行合理频次的体检；身故时若法律不禁止，可要求尸检。法律诉讼条款规定两道时间门槛：自提交书面损失证明之日起 60 天内不得提起诉讼，超过 3 年后也不得再就该理赔提起诉讼。变更受益人条款规定，除非已指定为不可撤销受益人，被保险人可随时变更受益人；只有当受益人为不可撤销时，才需要其同意。
可选条款
UPPL 还列出了保险公司可选择加入的可选条款。职业变更条款允许根据被保险人转换为更危险或更安全的工作来调整保费或给付。年龄误报条款将给付或保费调整为按正确年龄本应购买到的水平，而不是直接使合同无效。非法职业条款排除被保险人在实施或企图实施重罪或从事非法职业期间发生的损失。麻醉品与酒精条款排除被保险人在酒精中毒或未经医嘱使用麻醉品期间发生的损失。其他可选条款包括「收入与保险金额的关系」（在重复投保时将失能给付上限设为收入的一定比例）、「未付保费抵扣」（理赔时扣除欠交保费）、取消条款、与州法一致条款，以及「与其他保险公司的保险」（多份保单存在时按比例分摊）。
续保权分类
续保权是决定每个保单周年日由谁掌握主动权的合同条款。常见分为五类，从最有利于被保险人到最不利于被保险人排序：不可取消（Noncancellable）——保险公司在合同期内既不能取消保单，也不能提高保费，是最强的保证，常见于个人失能收入险。保证续保（Guaranteed Renewable）——保险公司必须续保至约定年龄（通常 65 岁），除欠交保费外不得取消，但可按整组（而非个体）提高保费。有条件续保（Conditionally Renewable）——保险公司只能基于合同列明的条件（例如被保险人达到一定年龄、退出某职业类别或不再符合团体资格）拒绝续保。可选择续保（Optionally Renewable）——保险公司可在任何周年日或保费到期日以任何理由拒绝续保。一年期可续保（Annually Renewable Term）——保单为一年期合同，每年须重新报价续保，常见于团体业务。请把这个顺序背熟，考试常考「哪一种比另一种更有利或更不利」。
赔付协调（COB）
当被保险人同时受多份团体或健康保单保障时，赔付协调规则决定哪一份先赔（主要保单）、哪一份后赔（次要保单），以防止被保险人获得超过实际损失的赔付。将被保险人作为雇员或本人投保的保单优先于将同一人作为受抚养人投保的保单。对于未离异、未分居父母的受抚养子女，加州采用「生日规则」：父母中生日（月日，不论年份）较早的那一方的保单为主要保单。对于离异或分居父母的子女，按抚养权及任何法院判决执行。若以上规则都不适用，则承保该被保险人时间较长的保单为主要保单。次要保单随后在自身合同的范围内支付剩余可保费用，但任何情况下总赔付不超过实际损失的 100%。
常见附加险
附加险是对主保单的附加或扩展。住院定额给付附加险按住院的每一天支付固定金额（日、周或月），不受实际住院费用影响；款项直接支付给被保险人，可作任何用途使用。意外险附加险（或单独保单）只承保意外伤害造成的损失，不承保疾病。重大疾病或险症附加险在首次确诊列明的严重疾病（最常见为癌症、心肌梗死、脑卒中、肾衰竭、重要器官移植或瘫痪）时一次性支付给付，款项可作任何用途使用。退还保费附加险在被保险人活过保单或未发生理赔时退还部分或全部已交保费，相应保费更高。其他常见附加险包括豁免保费（被保险人完全失能期间豁免保费）、保证可保性（在约定时点不需健康证明即可购买更多保险），以及在寿险或年金合同上附加的长期护理附加险。
等待期、免赔天数与已存在疾病
等待期（也称观察期或 probationary period）是保单生效初期的一段约定天数，在此期间内某些疾病或特别列明的疾病不予承保；常见的例子是新保单对疾病给付设置 30 天的等待期。免赔天数（elimination period）是用天数表示的免赔额，即被保险人在开始领取给付之前必须连续失能的天数，常见于失能收入险（如 30 天、60 天、90 天或 180 天）。免赔天数越长，保费越低。已存在疾病通常指投保前规定的回溯期内被保险人曾接受过治疗，或症状会让普通谨慎之人寻求治疗的疾病。根据《平价医疗法》（ACA），个人和团体重大医疗保险不得再以「已存在疾病」为由排除或限制给付；但长期护理险、个人失能收入险及补充类产品仍可适用已存在疾病排除，通常为签发后 6 或 12 个月。
Last updated: May 2026