Patient Safety & Quality Assurance第 78 / 100 题
技师取错了药品规格,但在药师最终复核之前自己发现并纠正,患者未受任何影响。按照“公正文化”的理念,接下来应当怎么做?
a.不必处理,因为没有患者受到伤害
b.应对该技师给予正式处分
c.只有同一名技师再次犯同样错误时才需要上报
d.把这次“未遂事件”记录并在院内上报,以便分析并纠正背后的系统性缺陷
解析
未遂事件是不需付出代价的教训:上报后药房可以开展根本原因分析,在患者受到伤害之前改进货架布局、标签设计或工作流程。公正文化区分的是系统导致的无心之失与鲁莽行为,因此处罚上报者或等到再次发生,只会让员工选择沉默,而隐患依然存在。
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