Chương 9 / 103% of exam của kỳ thi
Bảo hiểm cho người cao tuổi — Medicare, Medigap và các biện pháp bảo vệ người cao tuổi
Bảo hiểm cho người cao tuổi kết hợp các quyền lợi Medicare liên bang với các sản phẩm bổ sung tư nhân, và được điều chỉnh đồng thời bởi luật liên bang và các biện pháp bảo vệ người tiêu dùng của California. Đại lý bán bảo hiểm cho khách hàng từ 65 tuổi trở lên phải hiểu bốn phần của Medicare, thời điểm ghi danh, sự chuẩn hóa Medigap, và các yêu cầu công bố cùng thời hạn xem xét (free-look) nâng cao của California theo Bộ luật Bảo hiểm §§785-789.
Các phần A, B, C và D của Medicare
Medicare là chương trình y tế liên bang do CMS quản lý, dành cho người từ 65 tuổi trở lên và một số người trẻ hơn bị khuyết tật. Chương trình được cấu trúc thành bốn phần, mỗi phần bao trả các dịch vụ khác nhau và được tài trợ bởi các cơ chế phí bảo hiểm và thuế riêng biệt.
Part A — Bảo hiểm bệnh viện
Bao trả thời gian nằm viện nội trú, chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn, điều dưỡng hospice và điều dưỡng tại nhà có giới hạn. Miễn phí bảo hiểm với đa số người thụ hưởng đã đóng thuế lương Medicare ít nhất 40 quý; nếu không, áp dụng phí bảo hiểm hàng tháng.
42 U.S.C. §1395cPart B — Bảo hiểm y tế
Bao trả dịch vụ bác sĩ, chăm sóc ngoại trú, dịch vụ phòng ngừa và thiết bị y tế lâu bền. Yêu cầu phí bảo hiểm hàng tháng tiêu chuẩn được điều chỉnh theo thu nhập (IRMAA) cùng một khoản khấu trừ thường niên nhỏ.
42 U.S.C. §1395jPart C — Medicare Advantage
Các chương trình tư nhân (HMO/PPO) được CMS phê duyệt, kết hợp Part A và Part B và thường gồm cả Part D. Người thụ hưởng tiếp tục đóng phí bảo hiểm Part B cộng với bất kỳ phí bảo hiểm nào của chương trình.
42 U.S.C. §1395w-21Part D — Bảo hiểm thuốc kê đơn
Quyền lợi thuốc kê đơn ngoại trú tự nguyện, được cung cấp qua các chương trình tư nhân độc lập hoặc kết hợp trong các chương trình MA-PD. Phí bảo hiểm hàng tháng thay đổi theo chương trình và thu nhập.
42 U.S.C. §1395w-101Điều kiện hưởng Medicare
Điều kiện hưởng dựa trên tuổi tác, tình trạng khuyết tật, hoặc một tình trạng y tế đủ điều kiện cụ thể. Đa số người thụ hưởng tự động đủ điều kiện qua quá trình làm việc của bản thân hoặc vợ/chồng.
Age 65 với tín chỉ lao động
Công dân Hoa Kỳ và thường trú nhân hợp pháp (cư trú từ 5 năm trở lên) trở thành đủ điều kiện vào ngày đầu tiên của tháng họ tròn age 65 nếu họ hoặc vợ/chồng có 40 quý làm việc thuộc diện Medicare.
42 U.S.C. §426(a)Quy tắc 24 tháng SSDI
Người dưới age 65 đã nhận Bảo hiểm Khuyết tật An sinh Xã hội (SSDI) trong 24 tháng sẽ tự động được hưởng Medicare vào tháng thứ 25.
42 U.S.C. §426(b)Bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD)
Người ở mọi độ tuổi bị suy thận vĩnh viễn cần chạy thận hoặc ghép thận đủ điều kiện, thường sau thời gian chờ 3 tháng.
42 U.S.C. §426-1Bệnh xơ cứng teo cơ một bên (ALS)
Người được chẩn đoán mắc ALS trở thành đủ điều kiện hưởng Medicare ngay trong tháng bắt đầu nhận trợ cấp khuyết tật An sinh Xã hội — không có thời gian chờ 24 tháng.
42 U.S.C. §426(h)Các giai đoạn ghi danh
Medicare áp đặt các khung thời gian cụ thể để người thụ hưởng ghi danh hoặc thay đổi bảo hiểm. Bỏ lỡ một khung thời gian có thể dẫn đến phạt vĩnh viễn hoặc khoảng trống bảo hiểm.
Giai đoạn ghi danh ban đầu / IEP (Initial Enrollment Period)
Khung 7 tháng bắt đầu 3 tháng trước tháng sinh nhật thứ 65, bao gồm tháng sinh nhật, và kéo dài 3 tháng sau đó. Ghi danh trong 3 tháng trước sinh nhật tránh được bất kỳ sự chậm trễ bảo hiểm nào.
42 U.S.C. §1395p(d)Giai đoạn ghi danh chung / GEP (General Enrollment Period)
Từ ngày 1 tháng 1 đến ngày 31 tháng 3 mỗi năm dành cho những người bỏ lỡ IEP của họ. Bảo hiểm bắt đầu vào tháng sau khi ghi danh.
42 U.S.C. §1395p(c)Giai đoạn ghi danh đặc biệt / SEP (Special Enrollment Period)
Được kích hoạt bởi các sự kiện đủ điều kiện như mất bảo hiểm nhóm của chủ lao động; khung 8 tháng kể từ sự kiện đủ điều kiện để ghi danh Part B mà không bị phạt.
42 U.S.C. §1395p(i)Giai đoạn bầu chọn thường niên / AEP (Annual Election Period)
Từ ngày 15 tháng 10 đến ngày 7 tháng 12 mỗi năm — người thụ hưởng có thể tham gia, chuyển đổi hoặc rời khỏi các chương trình Medicare Advantage hoặc Part D, với thay đổi có hiệu lực vào ngày 1 tháng 1.
42 U.S.C. §1395w-101(b)(1)(B)Giai đoạn ghi danh mở Medicare Advantage (MA-OEP)
Từ ngày 1 tháng 1 đến ngày 31 tháng 3 mỗi năm — người tham gia MA có thể chuyển sang một chương trình MA khác hoặc trở lại Medicare nguyên bản (với Part D tùy chọn).
42 U.S.C. §1395w-21(e)(2)Phạt ghi danh trễ
Người thụ hưởng trì hoãn ghi danh Part B hoặc Part D mà không có bảo hiểm tương đương phải chịu phụ phí vĩnh viễn cộng vào phí bảo hiểm hàng tháng trong suốt thời gian họ còn tham gia.
Phạt ghi danh trễ Part B
Phí bảo hiểm tăng 10% cho mỗi giai đoạn đủ 12 tháng mà người thụ hưởng đủ điều kiện nhưng không ghi danh. Khoản phạt là vĩnh viễn và được cộng vào phí bảo hiểm Part B tiêu chuẩn suốt đời.
42 U.S.C. §1395r(b)Phạt ghi danh trễ Part D
1% của phí bảo hiểm cơ sở người thụ hưởng toàn quốc cho mỗi tháng đủ không có bảo hiểm thuốc tương đương sau IEP. Khoản phạt được làm tròn đến $0.10 gần nhất và áp dụng trong suốt thời gian người thụ hưởng có Part D.
42 U.S.C. §1395w-113(b)Miễn trừ bảo hiểm tương đương
Người thụ hưởng đã có bảo hiểm tương đương khác (ví dụ chương trình của chủ lao động tương đương Medicare) trong thời gian trì hoãn được miễn khoản phạt tương ứng.
42 C.F.R. §423.46Các chương trình Medigap chuẩn hóa
Các chương trình Medicare bổ sung / Medigap là hợp đồng bảo hiểm tư nhân chi trả các khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm và đồng chi trả không được Medicare nguyên bản bao trả. Các chương trình được chuẩn hóa theo chữ cái, nên quyền lợi đồng nhất giữa các công ty trong cùng một chữ cái.
Các chương trình chuẩn hóa theo chữ cái
Các chương trình A, B, C, D, F, G, K, L, M và N là các chương trình được liên bang chuẩn hóa có sẵn ở hầu hết các tiểu bang. Quyền lợi trong cùng một chữ cái là giống nhau bất kể công ty bảo hiểm nào; chỉ có giá và dịch vụ khác nhau.
42 U.S.C. §1395ss(p)Chấm dứt Plan F cho người thụ hưởng mới
Các chương trình bao trả khoản khấu trừ Part B (Plan F và Plan C) không có sẵn cho người mới đủ điều kiện Medicare từ ngày 1 tháng 1 năm 2020 trở đi. Những người đủ điều kiện trước ngày đó có thể giữ hoặc mua mới Plan F.
MACRA §401, Pub. L. 114-10Plan G — phổ biến nhất sau năm 2020
Plan G bao trả mọi thứ Plan F bao trả ngoại trừ khoản khấu trừ Part B và đã trở thành lựa chọn phổ biến nhất cho người thụ hưởng mới đủ điều kiện sau ngày 1 tháng 1 năm 2020.
42 U.S.C. §1395ss(p)(11)Các tùy chọn khấu trừ cao và Plans K, L, M, N
Plans K và L giới hạn chi tiêu tự thanh toán; Plans M và N sử dụng đồng chi trả cho một số dịch vụ. Các phiên bản khấu trừ cao của Plans F và G cũng được cung cấp.
42 U.S.C. §1395ss(p)(2)Giai đoạn ghi danh mở liên bang và Quy tắc Sinh nhật của California
Quyền mua Medigap được bảo vệ bởi luật liên bang và được mở rộng độc đáo theo luật California, trao cho người cao tuổi California quyền chuyển đổi hàng năm không có ở hầu hết các tiểu bang khác.
Giai đoạn ghi danh mở Medigap liên bang 6 tháng
Bắt đầu vào tháng đầu tiên người thụ hưởng đồng thời đủ age 65 và đã ghi danh Part B. Trong khung 6 tháng này, các công ty bảo hiểm phải phát hành bất kỳ chương trình Medigap nào họ bán trên cơ sở phát hành đảm bảo, không có thẩm định y tế.
42 U.S.C. §1395ss(s)(2)(A)Quy tắc Sinh nhật California
California cho phép người sở hữu chính sách Medigap chuyển sang bất kỳ chính sách Medigap nào có quyền lợi tương đương hoặc thấp hơn với bất kỳ công ty nào trong khoảng thời gian 60 ngày bắt đầu từ ngày sinh nhật của người sở hữu chính sách mỗi năm — phát hành đảm bảo, không thẩm định. Quyền này là duy nhất ở California.
Cal. Ins. Code §10192.11(d)Các sự kiện kích hoạt phát hành đảm bảo
Ngoài Ghi danh mở và Quy tắc Sinh nhật, luật liên bang đảm bảo quyền phát hành Medigap sau các sự kiện kích hoạt cụ thể như mất bảo hiểm nhóm của chủ lao động hoặc chấm dứt chương trình MA.
42 U.S.C. §1395ss(s)(3)Bảo vệ người cao tuổi California (CIC §§785-789)
Điều 6 của Bộ luật Bảo hiểm California áp đặt các nghĩa vụ trung thực, thiện chí và giao dịch công bằng cao hơn cho các đại lý chào bán bảo hiểm cho khách hàng từ age 65 trở lên. Vi phạm có thể dẫn đến kỷ luật giấy phép và các khoản phạt dân sự.
Nghĩa vụ trung thực và giao dịch công bằng (§785)
Tất cả các công ty bảo hiểm và đại lý có nghĩa vụ trung thực, thiện chí và giao dịch công bằng với người cao tuổi trong việc bán bảo hiểm, bao gồm các sản phẩm nhân thọ, niên kim và khuyết tật.
Cal. Ins. Code §785Thông báo 24 giờ về cuộc hẹn tại nhà (§789.10)
Trước khi gặp người cao tuổi tại nhà của họ để thảo luận sản phẩm nhân thọ hoặc niên kim, đại lý phải gửi thông báo bằng văn bản ít nhất 24 giờ trước, nêu rõ danh tính của đại lý, mục đích, người tham dự và quyền của người cao tuổi kết thúc cuộc gặp bất cứ lúc nào.
Cal. Ins. Code §789.10Thời hạn xem xét 30 ngày trên chính sách người cao tuổi (§10127.10)
Mọi hợp đồng bảo hiểm nhân thọ cá nhân và hợp đồng niên kim phát hành cho người cao tuổi từ age 65 trở lên phải cho phép quyền hoàn trả hợp đồng trong 30 ngày để được hoàn lại toàn bộ phí bảo hiểm.
Cal. Ins. Code §10127.10Hạn chế thay thế niên kim
Đại lý phải xác lập rằng việc thay thế niên kim là phù hợp với người cao tuổi và ghi lại căn cứ cho khuyến nghị; thay thế không cần thiết là hành vi không công bằng.
Cal. Ins. Code §785(b)Quy tắc tiếp thị cho người cao tuổi
Các quy tắc tiếp thị liên bang của CMS và các đạo luật về hành vi không công bằng của California hạn chế cách các sản phẩm Medicare và bảo hiểm người cao tuổi có thể được quảng bá và bán, với mục tiêu ngăn ngừa các chiến thuật áp lực cao và sự nhầm lẫn ở người cao tuổi.
Tiết lộ hội thảo giáo dục so với bán hàng
Các sự kiện tiếp thị phải được xác định rõ ràng là giáo dục (không có thông tin cụ thể về chương trình, không ghi danh) hoặc bán hàng (cụ thể về chương trình) trong tất cả quảng cáo và tại chính sự kiện.
42 C.F.R. §422.2268Phạm vi cuộc hẹn (SOA)
Trước bất kỳ cuộc hẹn tiếp thị cá nhân nào cho Medicare Advantage hoặc Part D, đại lý phải có được Phạm vi cuộc hẹn bằng văn bản hoặc ghi âm xác định các loại sản phẩm sẽ được thảo luận, hoàn thành ít nhất 48 giờ trước đó khi có thể.
42 C.F.R. §422.2264(c)Không tiếp xúc không yêu cầu / cấm gọi điện ngẫu nhiên
Cấm bán hàng tận cửa không được yêu cầu, các cuộc gọi điện thoại không được yêu cầu, và liên lạc email hoặc tin nhắn không được yêu cầu cho tiếp thị Medicare Advantage hoặc Part D.
42 C.F.R. §422.2264(b)Không xuyên tạc (twisting) hoặc thay thế lặp đi lặp lại (churning) người cao tuổi
Dụ dỗ người cao tuổi hủy, để mất hiệu lực hoặc thay thế bảo hiểm hiện có thông qua hành vi xuyên tạc (twisting) hoặc thay thế lặp đi lặp lại để hưởng hoa hồng (churning) là hành vi không công bằng có thể bị kỷ luật và phạt.
Cal. Ins. Code §781; §785Kiểm tra kiến thức của bạn
Câu hỏi luyện tập về Bảo hiểm cho người cao tuổi — Medicare, Medigap và các biện pháp bảo vệ người cao tuổi