Điều khoản và phụ lục hợp đồng bảo hiểm Tai nạn & Sức khỏe
Mọi hợp đồng bảo hiểm tai nạn và sức khỏe (A&H) cá nhân được phát hành tại California đều phải chứa một bộ điều khoản chuẩn hóa được tiếp nhận từ Uniform Individual Accident and Sickness Policy Provisions Law (UPPL), nay đã được pháp điển hóa trong Bộ luật Bảo hiểm California. Chương này đi qua 12 điều khoản bắt buộc, các điều khoản tùy chọn mà công ty bảo hiểm có thể thêm vào, cách phân loại quyền gia hạn, cách phối hợp quyền lợi ngăn chặn việc chi trả vượt mức khi người được bảo hiểm có nhiều hợp đồng, và các phụ lục (rider) phổ biến bổ sung các quyền lợi trọn gói hoặc theo ngày. Khoảng một trong mười câu hỏi của kỳ thi đến từ tài liệu này, và nhiều câu trong số đó kiểm tra số ngày chính xác hoặc sự khác biệt giữa hai loại gia hạn nghe có vẻ tương tự, vì vậy hãy ghi nhớ các con số và thứ bậc mức độ thuận lợi.
Luật Uniform Individual A&H Policy Provisions Law (UPPL)
California đã áp dụng luật mẫu Uniform Individual Accident and Sickness Policy Provisions Law từ nhiều thập kỷ trước nhằm giúp các hợp đồng A&H cá nhân trở nên dễ đoán và thân thiện với người tiêu dùng. Luật chia các điều khoản hợp đồng thành hai nhóm: nhóm điều khoản bắt buộc mà mọi hợp đồng A&H cá nhân phải có, và danh sách các điều khoản tùy chọn mà công ty bảo hiểm có thể đưa vào nếu muốn. Công ty bảo hiểm có thể dùng từ ngữ hơi khác, nhưng chỉ khi ngôn ngữ thay thế có lợi cho người được bảo hiểm ít nhất bằng từ ngữ mẫu. Các điều khoản bắt buộc là những điều khoản mà kỳ thi kiểm tra chi tiết.
Điều khoản bắt buộc 1-4: Hợp đồng toàn vẹn, Giai đoạn không tranh chấp, Thời gian ân hạn, Khôi phục hiệu lực
Điều khoản Hợp đồng toàn vẹn (Entire Contract) quy định rằng hợp đồng, đơn yêu cầu bảo hiểm (khi đính kèm) và bất kỳ phụ lục đính kèm nào tạo thành toàn bộ thỏa thuận, và không đại lý nào có thể thay đổi nó. Điều khoản Giới hạn thời gian đối với một số biện hộ (giai đoạn không tranh chấp) cấm công ty bảo hiểm hủy hợp đồng vì khai sai sau hai năm kể từ ngày phát hành, ngoại trừ các tuyên bố gian lận; các khai sai thực sự gian lận có thể bị tranh chấp bất cứ lúc nào. Các bệnh có sẵn cũng không thể bị loại trừ sau cùng khoảng thời gian hai năm đó trừ khi chúng đã được loại trừ cụ thể theo tên. Thời gian ân hạn cho chủ hợp đồng 7 ngày để thanh toán phí bảo hiểm quá hạn đối với hợp đồng đóng phí hàng tuần, 10 ngày đối với hợp đồng đóng phí hàng tháng và 31 ngày đối với tất cả các phương thức khác; bảo hiểm tiếp tục có hiệu lực trong thời gian ân hạn. Khôi phục hiệu lực cho phép phục hồi một hợp đồng đã hết hạn sau thời gian ân hạn; nếu công ty bảo hiểm chấp nhận phí trễ hạn mà không yêu cầu đơn, thì hợp đồng được khôi phục ngay lập tức, và nếu yêu cầu nộp đơn khôi phục, hợp đồng được khôi phục khi công ty bảo hiểm phê duyệt hoặc tự động sau 45 ngày kể từ ngày nộp đơn nếu công ty bảo hiểm không hành động. Một hợp đồng được khôi phục bảo hiểm các tai nạn từ ngày khôi phục và các bệnh tật bắt đầu sau ngày đó hơn 10 ngày.
Điều khoản bắt buộc 5-7: Thông báo yêu cầu bồi thường, Mẫu yêu cầu bồi thường, Bằng chứng tổn thất
Thông báo yêu cầu bồi thường phải được gửi cho công ty bảo hiểm trong vòng 20 ngày sau khi xảy ra hoặc bắt đầu bất kỳ tổn thất nào, hoặc càng sớm càng tốt một cách hợp lý. Sau khi nhận được thông báo, công ty bảo hiểm phải cung cấp các Mẫu yêu cầu bồi thường trong vòng 15 ngày; nếu không làm như vậy, người yêu cầu bồi thường có thể nộp bằng chứng tổn thất bằng văn bản dưới bất kỳ hình thức nào mô tả sự việc, tính chất và mức độ tổn thất. Bằng chứng tổn thất sau đó phải được cung cấp cho công ty bảo hiểm trong vòng 90 ngày sau ngày xảy ra tổn thất (hoặc, đối với các khoản chi trả thu nhập do mất khả năng lao động định kỳ, trong vòng 90 ngày sau khi kết thúc giai đoạn mà công ty bảo hiểm có trách nhiệm). Không cung cấp bằng chứng trong thời gian yêu cầu không làm vô hiệu yêu cầu bồi thường nếu việc làm đó không thể thực hiện một cách hợp lý, và trong mọi trường hợp bằng chứng phải được cung cấp càng sớm càng tốt một cách hợp lý và không muộn hơn một năm kể từ thời điểm bằng chứng đáng lẽ phải được nộp, ngoại trừ trường hợp không có năng lực pháp lý.
Điều khoản bắt buộc 8-9: Thời điểm chi trả bồi thường và Đối tượng chi trả bồi thường
Thời điểm chi trả bồi thường yêu cầu công ty bảo hiểm chi trả quyền lợi cho bất kỳ tổn thất nào ngoài thu nhập định kỳ do mất khả năng lao động ngay lập tức khi nhận được bằng chứng tổn thất bằng văn bản hợp lệ. Các khoản thu nhập định kỳ do mất khả năng lao động tích lũy trong giai đoạn được bảo hiểm phải được chi trả ít nhất hàng tháng, và bất kỳ số dư chưa thanh toán nào còn lại vào cuối giai đoạn trách nhiệm phải được chi trả ngay lập tức khi nhận được bằng chứng bằng văn bản hợp lệ. Đối tượng chi trả bồi thường hướng dẫn quyền lợi tử vong được chi trả cho người thụ hưởng được chỉ định, hoặc cho di sản của người được bảo hiểm nếu không có người thụ hưởng nào được ghi nhận. Tất cả các quyền lợi khác được chi trả cho người được bảo hiểm, ngoại trừ công ty bảo hiểm có thể chi trả tới một mức nhất định (thường là $1,000) cho bất kỳ người thân nào của người được bảo hiểm thông qua quan hệ huyết thống hoặc hôn nhân có vẻ có quyền lợi hợp pháp nếu người được bảo hiểm là trẻ vị thành niên hoặc không có năng lực pháp lý.
Điều khoản bắt buộc 10-12: Khám sức khỏe, Hành động pháp lý, Thay đổi người thụ hưởng
Điều khoản Khám sức khỏe và khám nghiệm tử thi cho phép công ty bảo hiểm, với chi phí của mình, khám người được bảo hiểm thường xuyên khi hợp lý cần thiết trong khi yêu cầu bồi thường đang chờ xử lý và yêu cầu khám nghiệm tử thi trong trường hợp tử vong khi luật không cấm. Điều khoản Hành động pháp lý đặt ra quy tắc hai cửa sổ cho các vụ kiện về hợp đồng: không thể khởi kiện sớm hơn 60 ngày sau khi đã cung cấp bằng chứng tổn thất bằng văn bản, và không thể khởi kiện muộn hơn ba năm sau thời điểm bằng chứng tổn thất bằng văn bản đáng lẽ phải được nộp. Điều khoản Thay đổi người thụ hưởng dành cho người được bảo hiểm quyền thay đổi người thụ hưởng bất cứ lúc nào trừ khi chủ hợp đồng đã chỉ định người thụ hưởng không thể thay đổi; sự đồng ý của người thụ hưởng hiện tại chỉ cần thiết khi việc chỉ định là không thể thay đổi.
Điều khoản tùy chọn
UPPL cũng liệt kê các điều khoản tùy chọn mà công ty bảo hiểm có thể thêm vào. Thay đổi nghề nghiệp cho phép công ty bảo hiểm điều chỉnh phí bảo hiểm hoặc giảm quyền lợi nếu người được bảo hiểm chuyển sang công việc nguy hiểm hơn hoặc ít nguy hiểm hơn. Khai sai tuổi điều chỉnh quyền lợi hoặc phí bảo hiểm thành mức mà phí bảo hiểm đúng đáng lẽ đã mua được, thay vì làm vô hiệu hợp đồng. Nghề nghiệp bất hợp pháp loại trừ các tổn thất xảy ra khi người được bảo hiểm đang thực hiện hoặc cố gắng thực hiện một trọng tội hoặc tham gia vào một nghề nghiệp bất hợp pháp. Chất gây nghiện và Ma túy loại trừ các tổn thất xảy ra khi người được bảo hiểm đang say hoặc dưới ảnh hưởng của ma túy không được kê đơn theo lời khuyên của bác sĩ. Các điều khoản tùy chọn khác đề cập đến Mối quan hệ giữa Thu nhập và Bảo hiểm (giới hạn quyền lợi mất khả năng lao động ở một tỷ lệ phần trăm của thu nhập nếu người được bảo hiểm có bảo hiểm vượt mức), Phí bảo hiểm chưa thanh toán (khấu trừ bất kỳ phí bảo hiểm nào đến hạn từ khoản chi trả bồi thường), Hủy bỏ, Tuân thủ luật tiểu bang và Bảo hiểm với các công ty bảo hiểm khác (phân bổ quyền lợi khi người được bảo hiểm có bảo hiểm trùng lặp).
Phân loại quyền gia hạn
Quyền gia hạn là điều khoản hợp đồng quyết định ai kiểm soát hợp đồng vào mỗi ngày kỷ niệm. Có năm loại phổ biến, từ thuận lợi nhất đến ít thuận lợi nhất cho người được bảo hiểm. Không thể hủy bỏ (Noncancelable) nghĩa là công ty bảo hiểm không thể hủy cũng không thể tăng phí bảo hiểm trong thời hạn hợp đồng; đây là sự đảm bảo mạnh nhất và thường thấy nhất trong các hợp đồng thu nhập do mất khả năng lao động cá nhân. Gia hạn được đảm bảo (Guaranteed Renewable) nghĩa là công ty bảo hiểm phải gia hạn hợp đồng đến một độ tuổi quy định (thường là 65) và không thể hủy vì bất kỳ lý do nào ngoại trừ không thanh toán, nhưng phí bảo hiểm có thể được tăng theo nhóm (không bao giờ đối với một cá nhân). Gia hạn có điều kiện (Conditionally Renewable) nghĩa là công ty bảo hiểm chỉ có thể từ chối gia hạn vì những lý do được nêu trong hợp đồng, chẳng hạn như người được bảo hiểm đạt đến một độ tuổi nhất định, rời khỏi một nhóm nghề nghiệp hoặc không còn đủ điều kiện tham gia nhóm. Gia hạn tùy chọn (Optionally Renewable) nghĩa là công ty bảo hiểm có thể từ chối gia hạn vào bất kỳ ngày kỷ niệm hoặc ngày đến hạn phí bảo hiểm nào vì bất kỳ lý do gì. Bảo hiểm có thời hạn được gia hạn hàng năm (Annually Renewable Term) nghĩa là bảo hiểm là một hợp đồng kỳ hạn một năm phải được chào bán lại mỗi năm, thường được sử dụng trong các tình huống nhóm. Hãy ghi nhớ thứ tự; kỳ thi rất thích hỏi loại nào thuận lợi hơn hoặc ít thuận lợi hơn.
Phối hợp quyền lợi (COB)
Khi người được bảo hiểm được bảo hiểm dưới nhiều hơn một hợp đồng nhóm hoặc kế hoạch sức khỏe, các quy tắc Phối hợp quyền lợi quyết định kế hoạch nào chi trả trước (kế hoạch chính) và kế hoạch nào chi trả thứ hai (kế hoạch thứ cấp), để người được bảo hiểm không thể thu được nhiều hơn chi phí thực tế. Kế hoạch bảo hiểm người đó với tư cách là nhân viên hoặc người được bảo hiểm được chỉ định là chính so với kế hoạch bảo hiểm cùng người đó với tư cách là người phụ thuộc. Đối với con cái phụ thuộc của cha mẹ không ly thân hoặc không ly hôn, California sử dụng quy tắc sinh nhật: kế hoạch của cha mẹ có sinh nhật (tháng và ngày, không phải năm) rơi sớm hơn trong năm dương lịch là chính. Đối với con cái của cha mẹ ly thân hoặc ly hôn, quyền nuôi con và bất kỳ phán quyết của tòa án nào sẽ chi phối. Nếu không có quy tắc nào khác áp dụng, kế hoạch đã bảo hiểm người được bảo hiểm lâu hơn là chính. Kế hoạch thứ cấp sau đó chi trả phần chi phí được phép còn lại đến giới hạn của hợp đồng của chính nó, không bao giờ tạo ra tổng quyền lợi lớn hơn 100% tổn thất.
Các phụ lục (rider) phổ biến
Phụ lục là các bổ sung sửa đổi hoặc mở rộng hợp đồng cơ bản. Phụ lục Bồi thường nhập viện (Hospital Indemnity) chi trả một khoản tiền mặt cố định hàng ngày, hàng tuần hoặc hàng tháng cho mỗi ngày người được bảo hiểm nằm viện, bất kể chi phí bệnh viện thực tế là bao nhiêu; tiền được trả trực tiếp cho người được bảo hiểm và có thể được sử dụng cho bất kỳ mục đích nào. Phụ lục Chỉ Tai nạn (Accident-Only) (hoặc hợp đồng độc lập) bảo hiểm tổn thất do thương tích tai nạn nhưng không bảo hiểm bệnh tật. Phụ lục Bệnh hiểm nghèo hoặc Bệnh đáng sợ (Critical Illness or Dread Disease) chi trả một khoản trọn gói khi chẩn đoán đầu tiên một bệnh nghiêm trọng được liệt kê, phổ biến nhất là ung thư, đau tim, đột quỵ, suy thận, ghép tạng lớn hoặc tê liệt; khoản trọn gói có thể được sử dụng cho bất kỳ mục đích nào. Phụ lục Hoàn trả phí bảo hiểm (Return of Premium) hoàn trả một phần hoặc toàn bộ phí bảo hiểm đã đóng nếu người được bảo hiểm sống lâu hơn hợp đồng hoặc không sử dụng quyền lợi, để đổi lấy mức phí bảo hiểm cao hơn. Các phụ lục phổ biến khác bao gồm Miễn phí bảo hiểm (Waiver of Premium) (miễn phí bảo hiểm trong khi người được bảo hiểm bị mất khả năng lao động hoàn toàn), Đảm bảo khả năng bảo hiểm (Guaranteed Insurability) (cho phép người được bảo hiểm mua thêm bảo hiểm vào các ngày tương lai đã nêu mà không cần bằng chứng về khả năng bảo hiểm), và các phụ lục Chăm sóc dài hạn (Long-Term Care) trên các hợp đồng bảo hiểm nhân thọ hoặc niên kim.
Thời gian quan sát, Thời gian chờ và Thời gian bệnh có sẵn
Thời gian quan sát (Probationary Period, còn gọi là thời gian chờ) là một số ngày quy định vào lúc bắt đầu hợp đồng trong đó một số bệnh tật, hoặc các tình trạng được nêu tên cụ thể, không được bảo hiểm. Một ví dụ điển hình là thời gian quan sát 30 ngày cho quyền lợi bệnh tật trên một hợp đồng mới. Thời gian chờ (Elimination Period) là một khoản khấu trừ được biểu thị bằng số ngày; đó là số ngày mất khả năng lao động mà người được bảo hiểm phải chờ trước khi quyền lợi bắt đầu, phổ biến trong các hợp đồng thu nhập do mất khả năng lao động (chẳng hạn như 30, 60, 90 hoặc 180 ngày). Thời gian chờ càng dài, phí bảo hiểm càng thấp. Một Bệnh có sẵn nói chung là một tình trạng mà người được bảo hiểm đã nhận được sự chăm sóc hoặc điều trị, hoặc tình trạng có các triệu chứng sẽ khiến một người bình thường thận trọng tìm kiếm điều trị, trong khoảng thời gian truy lại quy định trước khi hợp đồng được phát hành. Theo Affordable Care Act (ACA), các kế hoạch y tế chính cá nhân và nhóm không còn có thể loại trừ hoặc hạn chế quyền lợi cho các bệnh có sẵn, nhưng các sản phẩm có quyền lợi giới hạn như chăm sóc dài hạn, thu nhập do mất khả năng lao động cá nhân và các hợp đồng bổ sung vẫn có thể áp dụng loại trừ bệnh có sẵn, thường là trong khoảng thời gian 6 hoặc 12 tháng sau khi phát hành.
Last updated: June 2026