Bộ luật Bảo hiểm California và Đạo đức Nghề nghiệp (Bảo hiểm Cá nhân)
Chương này bao quát các quy tắc pháp lý và đạo đức điều chỉnh mọi đại lý-môi giới bảo hiểm cá nhân tại California. Khoảng 18% của kỳ thi kiểm tra phần nội dung này, nhiều hơn bất kỳ chủ đề nào khác, bởi vì tiểu bang kỳ vọng người hành nghề bảo hiểm không chỉ hiểu cách các hợp đồng bảo hiểm vận hành mà còn nắm rõ cách Bộ luật Bảo hiểm ràng buộc hành vi của họ. Nội dung được chia tự nhiên thành mười lĩnh vực: Đạo luật về Thực hành Bảo hiểm Không Công bằng, đạo luật về Thực hành Giải quyết Yêu cầu bồi thường Không Công bằng, Quy định về Thực hành Giải quyết Yêu cầu bồi thường Công bằng, các yêu cầu cấp giấy phép, giáo dục thường xuyên và nghĩa vụ ủy thác, các quy tắc thay thế và không tái tục, quyền riêng tư, luật chống gian lận, cấu trúc của hệ thống quản lý, và các đạo luật đặc thù của California định hình mọi hồ sơ ô tô và nhà ở. Thành thạo các phần này là khoản đầu tư thời gian học tập có lợi nhất cho kỳ thi.
Đạo luật về Thực hành Bảo hiểm Không Công bằng (§790.03)
Đạo luật về Thực hành Bảo hiểm Không Công bằng, được pháp điển hóa tại Bộ luật Bảo hiểm §790.03, là nền tảng của đạo đức người hành nghề bảo hiểm tại California. Đạo luật liệt kê những hành vi tự thân là không công bằng và bị cấm trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm, bao gồm xuyên tạc các điều khoản hợp đồng bảo hiểm, phỉ báng một công ty bảo hiểm, tẩy chay hoặc đe dọa các người hành nghề khác, quảng cáo sai sự thật, chuyển đổi (twisting — dùng các tuyên bố sai lệch để xúi giục thay thế hợp đồng), trộn lẫn (churning — liên tục thay thế hợp đồng của cùng một người được bảo hiểm để tạo hoa hồng), và hoa hồng ngầm (rebating — đưa cho người được bảo hiểm bất cứ thứ gì có giá trị không được nêu trong hợp đồng như khuyến dụ để mua). Ủy viên Bảo hiểm có thể yêu cầu mức phạt dân sự lên đến 5.000 USD cho mỗi hành vi, hoặc 10.000 USD cho mỗi hành vi nếu vi phạm là cố ý, và có thể đình chỉ hoặc thu hồi giấy phép của người hành nghề trong các trường hợp nghiêm trọng. Một người hành nghề bảo hiểm nói với khách hàng tiềm năng rằng một đối thủ cạnh tranh 'sắp phá sản' mà không có bằng chứng, hoặc lặng lẽ trả lại một phần hoa hồng để chốt đơn, đã vi phạm §790.03 bất kể khách hàng có thực sự bị thiệt hại hay không.
Thực hành Giải quyết Yêu cầu bồi thường Không Công bằng (§790.03(h))
Điều §790.03(h) đi sâu hơn vào quy trình giải quyết yêu cầu bồi thường và liệt kê mười sáu hành vi cụ thể bị cấm khi được thực hiện một cách cố ý, hoặc với tần suất đủ để cho thấy là thực hành kinh doanh chung. Các hành vi này bao gồm xuyên tạc các sự kiện hoặc điều khoản hợp đồng với người yêu cầu bồi thường, không xác nhận các thư từ liên quan đến yêu cầu bồi thường một cách kịp thời hợp lý, không áp dụng các tiêu chuẩn điều tra hợp lý, không nỗ lực thiện chí giải quyết các yêu cầu bồi thường khi trách nhiệm đã rõ ràng một cách hợp lý, ép buộc người được bảo hiểm phải kiện bằng cách đề nghị mức bồi thường thấp hơn đáng kể so với số tiền cuối cùng nhận được, cố gắng giải quyết yêu cầu bồi thường với số tiền ít hơn mức một người hợp lý mong đợi, và không cung cấp lời giải thích bằng văn bản hợp lý cho việc từ chối yêu cầu bồi thường hoặc đưa ra mức giải quyết thấp. Đối với người hành nghề bảo hiểm cá nhân, điều này quan trọng vì khách hàng tìm đến đại lý khi yêu cầu bồi thường gặp trục trặc, và người hành nghề cần nhận diện được khi nào hành vi của công ty bảo hiểm vượt qua ranh giới thành vấn đề quản lý hoặc thiếu thiện chí.
Quy định về Thực hành Giải quyết Yêu cầu bồi thường Công bằng (10 CCR §2695.1+)
Trong khi §790.03(h) đặt ra các nguyên tắc rộng, Tiêu đề 10 của Bộ luật Quy định California, bắt đầu từ §2695.1, cung cấp các thời hạn và quy tắc tài liệu cụ thể. Trong vòng 15 ngày dương lịch sau khi nhận được thông báo về yêu cầu bồi thường, công ty bảo hiểm phải xác nhận, bắt đầu điều tra, và cung cấp các biểu mẫu và hướng dẫn cần thiết. Trong vòng 40 ngày dương lịch sau khi nhận được bằng chứng yêu cầu bồi thường, công ty bảo hiểm phải chấp nhận hoặc từ chối yêu cầu bồi thường toàn bộ hoặc một phần bằng văn bản, kèm theo lý do. Thời hạn 40 ngày có thể được gia hạn vì lý do nằm ngoài tầm kiểm soát của công ty bảo hiểm, nhưng chỉ với thông báo bằng văn bản cho người yêu cầu bồi thường giải thích lý do, và lặp lại mỗi 30 ngày sau đó. Một khi công ty bảo hiểm và người được bảo hiểm thỏa thuận bằng văn bản về số tiền phải trả, công ty bảo hiểm có 30 ngày dương lịch để thực hiện thanh toán. Hồ sơ yêu cầu bồi thường phải được ghi chép sao cho tất cả các hoạt động và ngày tháng có thể tái dựng được; hồ sơ thường được lưu giữ ít nhất năm năm. Người hành nghề bảo hiểm cá nhân nên thuộc lòng các mốc thời gian này vì khách hàng thường xuyên hỏi sau một vụ cháy hoặc va chạm nghiêm trọng.
Cấp phép Người hành nghề: Đại lý vs. Môi giới (§31, §33, §1631, §1668)
California phân biệt cẩn thận giữa đại lý bảo hiểm và môi giới bảo hiểm. Theo §31, đại lý được ủy quyền thực hiện các giao dịch bảo hiểm thay mặt cho một công ty bảo hiểm; theo §33, môi giới, để được trả công, thực hiện các giao dịch bảo hiểm thay mặt cho người không phải là công ty bảo hiểm (tức người được bảo hiểm). Giấy phép đại lý-môi giới bảo hiểm cá nhân kết hợp cả hai thẩm quyền nhưng chỉ giới hạn ở ô tô cá nhân và tài sản nhà ở cá nhân. §1631 quy định bất hợp pháp việc bất kỳ ai chào mời, đàm phán, hoặc lập hợp đồng bảo hiểm tại California mà không có giấy phép, và §1633 xác nhận rằng ngay cả một hành vi đơn lẻ vi phạm §1631 cũng là bất hợp pháp. §1668 đưa ra mười bốn căn cứ mà Ủy viên Bảo hiểm có thể từ chối, đình chỉ, hoặc thu hồi giấy phép, bao gồm sự không trung thực, gian lận, khai sai trọng yếu trên đơn xin cấp phép, kết án tội liên quan đến đồi bại đạo đức hoặc vi phạm nghĩa vụ ủy thác, và biểu hiện thiếu chính trực trong giao dịch kinh doanh. Hoạt động liên kết hợp pháp, ngược lại, không phải là căn cứ để từ chối.
Giáo dục thường xuyên và Nghĩa vụ ủy thác (§1749, §1733-1734)
Sau khi được cấp phép, đại lý-môi giới bảo hiểm cá nhân phải hoàn thành 24 giờ giáo dục thường xuyên trong mỗi chu kỳ giấy phép hai năm, bao gồm ít nhất 3 giờ về đạo đức theo §1749.3. Người hành nghề trong bốn năm đầu có thêm các yêu cầu trước cấp phép và đầu sự nghiệp theo §1749.33. Tiền phí bảo hiểm được đối xử với sự cẩn trọng đặc biệt. Theo §1733, mỗi đô la mà người hành nghề nhận được liên quan đến một giao dịch bảo hiểm đều được giữ với tư cách ủy thác; theo §1734, các khoản quỹ tín thác phí bảo hiểm này phải được chuyển cho công ty bảo hiểm trong quá trình kinh doanh thông thường hoặc được duy trì trong một tài khoản tín thác riêng. Trộn lẫn phí bảo hiểm với quỹ cá nhân hoặc hoạt động là một vi phạm khiến người hành nghề bị kỷ luật giấy phép và chịu trách nhiệm cá nhân. Nghĩa vụ ủy thác là khái niệm đạo đức đơn lẻ mạnh nhất trong toàn bộ Bộ luật Bảo hiểm, và các câu hỏi về xử lý phí bảo hiểm xuất hiện thường xuyên trong kỳ thi.
Hủy bỏ, Không tái tục, và Lệnh tạm dừng vì cháy rừng
California quy định rất chặt chẽ khi nào và bằng cách nào một hợp đồng bảo hiểm ô tô cá nhân hoặc nhà ở có thể bị hủy bỏ hoặc không tái tục. Đối với ô tô cá nhân, §661 giới hạn việc hủy bỏ giữa kỳ hợp đồng đối với các căn cứ cụ thể (không thanh toán, gian lận hoặc khai sai trọng yếu, đình chỉ giấy phép lái xe, v.v.), và §678 yêu cầu thông báo không tái tục bằng văn bản trước 30 đến 60 ngày khi hợp đồng hết hạn, nêu rõ lý do. Đối với tài sản nhà ở, §675 và §676.10 áp đặt các quy tắc thông báo và yêu cầu nêu lý do tương tự. Cơ quan lập pháp đã bổ sung §675.1 sau các vụ cháy rừng 2017-2018: khi Thống đốc tuyên bố tình trạng khẩn cấp liên quan đến cháy rừng, các công ty bảo hiểm không được hủy bỏ hoặc không tái tục bất kỳ hợp đồng bảo hiểm tài sản nhà ở nào tại các mã ZIP bị ảnh hưởng trong vòng một năm kể từ ngày tuyên bố. Mục đích là duy trì phạm vi bảo hiểm trong thời gian khu vực phục hồi. Người hành nghề bảo hiểm cá nhân nên biết cách nhận diện lệnh tạm dừng và cách đọc các bản tin của Ủy viên Bảo hiểm xác định các mã ZIP được bảo vệ.
Quyền riêng tư: Đạo luật Bảo vệ Thông tin và Quyền riêng tư Bảo hiểm California (§791+)
Các công ty bảo hiểm, người hành nghề và các tổ chức hỗ trợ bảo hiểm thu thập một lượng lớn thông tin cá nhân về người nộp đơn và người được bảo hiểm. Đạo luật Bảo vệ Thông tin và Quyền riêng tư Bảo hiểm California, nằm tại §791 và các điều tiếp theo, yêu cầu khi thông tin cá nhân được thu thập từ các nguồn khác ngoài người nộp đơn, người hành nghề phải cung cấp thông báo bằng văn bản về thực hành thông tin mô tả các loại thông tin được thu thập, các nguồn được sử dụng, cách thông tin sẽ được sử dụng và tiết lộ, và quyền của người nộp đơn được truy cập và sửa chữa thông tin. Việc tiết lộ cho bên thứ ba chỉ giới hạn ở các mục đích được nêu cụ thể, và người được bảo hiểm thường có quyền xem nội dung hồ sơ và sửa các sai sót về sự kiện. Luật này hoạt động song hành với các quy tắc về quyền riêng tư liên bang (Gramm-Leach-Bliley) và chế độ riêng tư người tiêu dùng rộng hơn của California, nhưng trong kỳ thi cấp phép, các điều khoản pháp lý cần chú ý là §791.02 (định nghĩa và phạm vi), §791.04 (thông báo thực hành thông tin bảo hiểm) và §791.13 (giới hạn về tiết lộ).
Các đạo luật chống gian lận (§1871.4, §1875.20, §1879.5)
California coi gian lận bảo hiểm là một tội nghiêm trọng và trao cho cả các công ty bảo hiểm và tiểu bang những công cụ mạnh mẽ để chống lại nó. Bộ luật Bảo hiểm §1871.4 quy định bất hợp pháp việc cố ý đệ trình bất kỳ yêu cầu bồi thường sai sự thật hoặc gian lận nào cho việc thanh toán một tổn thất theo hợp đồng bảo hiểm, hoặc chuẩn bị, lập, hoặc ký bất kỳ văn bản nào hỗ trợ cho yêu cầu bồi thường đó. Hành vi phạm tội là loại wobbler có thể bị truy tố thành trọng tội, bị phạt hai, ba, hoặc năm năm tù tại nhà tù tiểu bang, phạt tiền, hoặc cả hai. Không có ngưỡng tối thiểu về số tiền. §1875.20 và các điều khoản xung quanh yêu cầu các công ty bảo hiểm được phép viết bảo hiểm ô tô cá nhân phải thành lập và duy trì một Đơn vị Điều tra Đặc biệt (SIU) để xác định các yêu cầu bồi thường nghi ngờ gian lận và chuyển chúng cho Bộ phận Chống gian lận của Sở Bảo hiểm và cho cơ quan thực thi pháp luật. §1879.5 cấp cho các công ty bảo hiểm, nhân viên của họ, và các đại lý được ủy quyền sự miễn trừ dân sự khi báo cáo gian lận nghi ngờ một cách thiện chí và không ác ý, điều này loại bỏ tác dụng kìm hãm của các vụ kiện phỉ báng và khuyến khích báo cáo.
Cơ quan quản lý: CDI, Ủy viên Bảo hiểm và DMHC
Sở Bảo hiểm California (CDI) là cơ quan cấp phép cho người hành nghề, phê duyệt mức phí, kiểm tra tình hình tài chính của các công ty bảo hiểm và thực thi Bộ luật Bảo hiểm. CDI do Ủy viên Bảo hiểm đứng đầu, được bầu cử trên toàn tiểu bang với nhiệm kỳ bốn năm và bị giới hạn tối đa hai nhiệm kỳ theo §12900 và các điều tiếp theo. Ủy viên Bảo hiểm có quyền thực thi rộng, bao gồm ban hành lệnh dừng và chấm dứt, áp dụng tiền phạt, đình chỉ hoặc thu hồi giấy phép, với thủ tục điều trần hành chính theo Đạo luật về Thủ tục Hành chính. Các Tổ chức Duy trì Sức khỏe và các kế hoạch dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác không do CDI quản lý; chúng thuộc thẩm quyền của Sở Chăm sóc Sức khỏe Được Quản lý (DMHC) và Đạo luật Knox-Keene, Bộ luật Sức khỏe và An toàn §1340 và các điều tiếp theo. Người hành nghề bảo hiểm cá nhân không bán sản phẩm HMO, nhưng họ nên biết sự khác biệt vì khách hàng thường nhầm lẫn hai bên và hỏi về các phạm vi bảo hiểm cần phải giới thiệu sang bên khác.
Các đạo luật đặc thù California: Prop 103, Lợi ích có thể bảo hiểm, Quyền kiện trực tiếp, Quyền của Cửa hàng Sơn-Sửa Ô tô, Đề nghị Bảo hiểm Động đất
Một số đạo luật đặc thù của California xuất hiện trong kỳ thi đủ thường xuyên để cần chú ý riêng. Prop 103, được pháp điển hóa tại §1861.05, yêu cầu phê duyệt trước về mức phí bảo hiểm ô tô cá nhân và nhà ở: mọi thay đổi mức phí đều phải được nộp cho và được Ủy viên Bảo hiểm phê duyệt trước khi có thể áp dụng, và mức phí không được quá cao, không đủ, cũng không phân biệt đối xử bất công. Lợi ích có thể bảo hiểm trong bảo hiểm tài sản, do §286 điều chỉnh, phải tồn tại tại thời điểm xảy ra tổn thất, phân biệt bảo hiểm tài sản với bảo hiểm nhân thọ, nơi lợi ích chỉ cần tồn tại lúc hợp đồng có hiệu lực. §11580 trao cho bên thứ ba bị thương đã có bản án chống lại người được bảo hiểm gây thiệt hại quyền kiện trực tiếp công ty bảo hiểm khi bản án vẫn chưa được thực hiện trong 30 ngày sau khi thông báo; điều khoản này phải xuất hiện trong mọi hợp đồng bảo hiểm trách nhiệm tại California. §758.5, Đạo luật Quyền của Cửa hàng Sơn-Sửa Ô tô, cấm việc dẫn hướng và yêu cầu cả công bố bằng miệng và bằng văn bản rằng người được bảo hiểm có thể sử dụng bất kỳ cửa hàng sơn-sửa được cấp phép nào mà họ chọn. §10086, đi kèm với §10081, yêu cầu mọi công ty bảo hiểm viết bảo hiểm tài sản nhà ở tại California phải đề nghị bảo hiểm động đất khi cấp hợp đồng và một lần nữa khi tái tục, với việc người được bảo hiểm được tự do từ chối bằng văn bản. Cuối cùng, khi một công ty bảo hiểm giữ một khoản thanh toán quá hạn, Civ. Code §3287 áp đặt lãi suất theo luật trước khi có phán quyết 10% mỗi năm trên số tiền đã được thanh khoản.
Last updated: June 2026