意外与健康保单条款第 297 / 315 题
一家加州健康保险公司拒赔已承保的服务。下列哪项最佳描述被保险人的「理赔申诉权」？
a.被保险人除诉讼外无权申诉拒赔
b.保险公司必须以书面方式说明拒赔理由，并告知被保险人提起「内部申诉」的权利；用尽内部复议后，被保险人有权对涉「医疗必要性」/「实验性治疗」的拒赔申请「独立医疗审查」（IMR），由 CDI 或 DMHC 免费办理
c.只有被保险人的医生（而非被保险人本人）可申诉
d.申诉必须在拒赔后 24 小时内提出，否则视为放弃
解析
依 California Insurance Code §10123.13、§10123.147 及《公平理赔结算实务条例》（10 CCR §2695 et seq.），拒赔的健康保险公司必须以书面说明拒赔理由、援引所依据的保单条款，并告知被保险人内部申诉权。用尽保险公司内部复议后，被保险人可对医疗必要性、研究 / 实验性以及某些紧急医疗拒赔申请「独立医疗审查」（IMR）。IMR 由 CDI（针对受 CDI 监管的产品）或 DMHC（针对 Knox-Keene 计划）免费办理，且保险公司须执行 IMR 决定。选项 A 错误否认监管申诉机制。选项 C 错误；被保险人可直接申诉。选项 D 编造 24 小时期限；典型申诉窗口为 60 至 180 天乃至更长。
法律依据: California Insurance Code §10123.13 and §10123.147 (claim handling / appeals)免费刷完整 315 道题库 — 无需注册。
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