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UPPL（编入加州保险法典自 §10350 起）把 A&H 保单条款分为必备和可选两类。Knox-Keene 管 HMO；Holden-Bagley 涉及寿险与失能险；LTC 法管长期护理合同。

个人 A&H 保单的不可争议期为签发之日起 2 年。2 年后仅欺诈性陈述错误仍可追究，普通错误不足以解除合同。

不可争议条款不保护欺诈性陈述。即使过了 2 年期，保险公司仍可解除基于故意虚假回答签发的保单。

标准宽限期为：周交 7 天、月交 10 天、其他缴费方式 31 天。宽限期内保单仍然有效。

复效后的保单从复效之日起承保意外伤害；疾病须在复效后第 10 天以后开始才承保。6 月 7 日的疾病落在 10 天排除期内。

报案须在损失发生或开始之日起 20 天内，或在合理可能的时间内尽快提交。保险公司收到报案后须在 15 天内提供理赔表格。

保险公司须在收到报案后 15 天内提供理赔表格。若未按时提供，索赔人可用任何描述事件、性质及损失范围的书面材料代替。

损失证明须在损失发生之日起 90 天内提交（定期失能给付按各支付期结束起 90 天）。如确不可能按时提交，仍可补交，但通常不得迟于一年。

法律诉讼条款规定：提交损失证明后 60 天内不得起诉，超过 3 年后也不得起诉，给保险公司留出调查和支付的时间。

法律诉讼条款规定的最长期限是自应提交损失证明之日起 3 年。超过 3 年，保险公司有完整的诉讼抗辩权。

年龄误报条款是一种纠正性救济而非作废救济：按正确年龄保费本应购得的水平调整给付（或保费），合同仍然有效。

不可取消型保单同时锁定保费和续保权。保证续保允许按整组上调保费；有条件续保和可选择续保允许在约定条件下或任何理由下拒绝续保。

保证续保下，保险公司必须续保至约定年龄，除欠交保费外不得取消，且只能按整组（而非针对单个被保险人）调整保费。

生日规则只看出生月日，不看出生年份。父母中生日月日更早的一方的保单为子女的主要保单。Maria 的 3 月 8 日比 Carlos 的 10 月 21 日更早。

COB 规则用于防止过度承保。它将多份保单排序为主要和次要，确保合计赔付不超过实际可保费用的 100%。

住院定额给付按住院期间约定的日、周或月金额支付现金，与实际医院账单无关，款项直接支付给被保险人。

重大疾病（或险症）附加险在首次确诊列明疾病（如心肌梗死、脑卒中、癌症、肾衰竭、重要器官移植等）时一次性支付，款项可作任何用途。

免赔天数是失能理赔前端按时间计算的免赔额。免赔天数越长（如 90 天、180 天），保费越低，因为保险公司支付的短期理赔更少。

《平价医疗法》（ACA）废除了重大医疗保险（无论个人还是团体）中的已存在疾病排除。但重大医疗市场之外的有限给付产品——长期护理险、个人失能收入险、补充型保单等——仍可使用。

承保期间累计的定期失能给付须至少按月支付；承保期结束时剩余的未付余额须在收到完整书面证明后立即支付。

最初，HIPAA Title I（29 U.S.C. §1181）允许团体健康计划对既往病症施加最多 12 个月（迟报参保者 18 个月）的除外期，可凭 HIPAA 证书上的先前「可计入承保」（creditable coverage）相应缩减。然而《平价医疗法案》（ACA）实际上取消了既往病症除外条款：ACA 新增的《公共卫生服务法》§2704 禁止在任何非「祖父级」（non-grandfathered）个人与团体健康计划中实施「任何」既往病症除外。选项 A 与 B 描述的是已被取代的 ACA 前 HIPAA 规则。选项 D 系臆造。如今，Covered California 与雇主团体计划均须接纳参保人而不论其既往病症；California Insurance Code §10198.7 在州层面镜像了这一保护。

California Insurance Code §10123.13（以及关于失能/健康的 §10350.5）要求保险公司就来自签约医疗服务方的「清洁」理赔，纸质理赔须在收到后 30 个工作日内、电子理赔须在 30 个日历日内予以赔付或提出异议。若保险公司未在该期限内处理，未付金额将自动按年利率 10%（依 §10123.147，某些急诊理赔为 15%）计息。选项 A——过短；不符合法规。选项 C（90 天）——更接近联邦 Medicare 标准，不适用于加州私营保险。选项 D 远超法定。及时支付规则是加州消费者保护体系的一部分，旨在防止保险公司无限期拖延正当的医疗服务方理赔。

California Insurance Code §10350.6（镜像 NAIC《个人意外与疾病保单条款统一法》）根据缴费频率规定如下宽限期：周缴 7 天、月缴 10 天、其他频率（季、半年、年）一律 31 天。宽限期内保单仍然有效；若被保险人在宽限期内发生承保损失，保险公司可从理赔款中扣除未付保费。选项 A 仅适用于周缴。选项 B 仅适用于月缴。选项 C 系臆造。对季度缴费，正确答案为 31 天。（注意与加州寿险依 §10113.5 的 60 天/2 个月宽限期相区别。）

依 29 U.S.C. §1162（ERISA §602），COBRA 最长延续期为：被保险员工因主动或被动终止雇佣（或减少工时）后 18 个月；若合格受益人在事件发生后 60 天内被 SSA 认定为失能，则为 29 个月；以及在员工取得 Medicare 资格、离婚/合法分居、或员工身故，或受抚养子女失去受抚养身份后，对「配偶与受抚养子女」为 36 个月。被保险员工本人在取得 Medicare 后不需要 COBRA（其已有 Medicare），但其家属仍需要，故有 36 个月。选项 B 适用于标准的终止雇佣/减少工时情形。选项 C 是失能延长期。选项 D（60 个月）不是 COBRA 的期限。

HIPAA Title I（29 U.S.C. §1181）「最初」将既往病症定义为：在个人加入计划之日前 6 个月内曾被建议或接受过医疗建议、诊断、护理或治疗的病症。计划可对此类病症排除最多 12 个月（迟到投保者 18 个月），并按既往可信赖保险按月抵减，前提是无超过 63 天的中断。ACA 此后取消了非「祖父」（grandfathered）个人和团体计划的既往病症除外，但 6 个月回溯期和 63 天中断规则仍是考试常考的重要概念。California Insurance Code §10198.7 与上述保护对应。选项 B、C 编造了错误的时段与范围。选项 D 明显错误；HIPAA 从未采用终身回溯期。考生应同时掌握历史 HIPAA 规则和 ACA 之后对既往病症除外的取消。

加州的「mini-COBRA」（Cal-COBRA）法规——保险公司适用 California Insurance Code §1366.20 et seq.，HMO 适用 Health & Safety Code §1373.621——填补了联邦 COBRA 不适用的小型雇主（2-19 名员工）空白。Cal-COBRA 通常在合资格事件后提供最长 36 个月的继续投保（超过联邦 COBRA 对解雇/工时削减的 18 个月期限）。对于在较大雇主处用尽联邦 COBRA 的雇员，Cal-COBRA 还可提供额外期限，使总期限达到 36 个月。选项 A 错误；加州填补了 COBRA 空白。选项 B 错误；联邦 COBRA 仅适用于 20 名及以上员工的雇主。选项 D 编造了不存在的「自动 Medi-Cal」触发。

依 IRC §125 设立的「cafeteria」（即 Section 125）计划是一项由雇主设立的书面计划，赋予每位员工在 (a) 现金（应税工资）与 (b) 一项或多项合格非应税福利之间选择的权利，包括雇主资助的医疗保险、健康 FSA、抚养人照顾 FSA、HSA 缴款、最多 $50,000 的团体定期寿险以及收养补助。员工选择以福利代替现金时，以「税前」工资减让方式提供资金，减少联邦所得税、Social Security 和 Medicare 工资（对雇主和员工都极具效率优势）。§125(b) 的严格反歧视规则防止该计划偏袒高薪员工。选项 A 把 §125 与 §401(k) 混为一谈。选项 B 系编造。选项 C 与 §125 的运作方向相反（税前而非应税）。

依 California Insurance Code §10123.13、§10123.147 及《公平理赔结算实务条例》（10 CCR §2695 et seq.），拒赔的健康保险公司必须以书面说明拒赔理由、援引所依据的保单条款，并告知被保险人内部申诉权。用尽保险公司内部复议后，被保险人可对医疗必要性、研究 / 实验性以及某些紧急医疗拒赔申请「独立医疗审查」（IMR）。IMR 由 CDI（针对受 CDI 监管的产品）或 DMHC（针对 Knox-Keene 计划）免费办理，且保险公司须执行 IMR 决定。选项 A 错误否认监管申诉机制。选项 C 错误；被保险人可直接申诉。选项 D 编造 24 小时期限；典型申诉窗口为 60 至 180 天乃至更长。

California Insurance Code §10123.13（以及伤残 / 健康及时支付适用的 §10350.7）规定保险公司须在 30 个工作日（纸质）或 30 个日历日（电子）内支付或抗辩合规理赔。逾期则未付款项「自动」累计利息——通常每年 10%，依 §10123.147 某些紧急医疗理赔为 15%——无需理赔人申请即应付。持续违规还可能触发 CDI 的市场行为检查、罚款和执法行动。选项 B 错误；理赔仍须支付。选项 C 编造 50% 的减额。选项 D 严重失衡；营业许可证仅对严重持续违规并经正当程序后才会被吊销。「自动利息」是日常主要的执法机制。