Capítulo 1 de 535% del examen
Procedimientos de recolección
El dominio con mayor peso del examen CPT: cómo se realiza una venopunción desde la orden médica hasta el vendaje, en qué orden se llena cada tubo y por qué, y en qué se diferencia la punción capilar. Casi todo lo que aparece aquí proviene de las normas CLSI de recolección venosa y capilar.
La secuencia completa de la venopunción
Toda extracción venosa de rutina sigue una sola secuencia fija, y las preguntas del examen suelen medir si usted sabe qué paso va antes que cuál. Revise la orden, identifique al paciente, higienice sus manos y colóquese guantes, posicione el brazo, aplique el torniquete, palpe y seleccione la vena, limpie, tense la piel, inserte con el bisel hacia arriba, llene los tubos en orden, libere el torniquete, retire la aguja, active el dispositivo de seguridad, aplique presión y por último etiquete junto al paciente. Dos pasos aparecen invertidos en casi todas las opciones incorrectas: el torniquete se suelta antes de retirar la aguja, y el etiquetado se hace frente al paciente, nunca de regreso en el área de trabajo.
Primero la orden médica
Confirme las pruebas solicitadas, los tubos y volúmenes que requieren, las indicaciones de ayuno o de horario, y cualquier manejo especial antes de acercarse al paciente, porque la orden determina qué lleva usted a la cabecera.
CLSI GP41Limpie y deje secar
Frote el sitio con alcohol isopropílico al 70% durante unos 30 segundos y déjelo secar al aire por completo; abanicar, soplar o secar con gasa anula la antisepsia, y el alcohol húmedo bajo la aguja provoca ardor y hemólisis.
CLSI GP41Tense la piel por debajo, nunca por arriba
Tense la piel con el pulgar de 2 a 5 centímetros por debajo del sitio de punción; sujetar por encima o al lado opuesto coloca su propio dedo en la trayectoria de la aguja.
Torniquete fuera antes que la aguja
Libere el torniquete en cuanto el último tubo comience a llenarse y siempre antes de retirar la aguja, porque sacar la aguja de una vena todavía presurizada empuja sangre hacia el tejido y forma un hematoma.
CLSI GP41Presión primero, vendaje después
Aplique presión directa firme con el brazo extendido durante al menos dos minutos, y más tiempo en pacientes anticoagulados, antes de colocar gasa y cinta; doblar el codo sobre la gasa es una causa principal de moretones.
Etiquete frente al paciente
Los tubos se etiquetan inmediatamente después de la recolección, junto a la cama o la silla, antes de retirarse. Ni los tubos preetiquetados ni los etiquetados después en el laboratorio son aceptables.
The Joint Commission NPSG.01.01.01El orden de extracción y para qué sirve cada tubo
Los tubos se llenan en una secuencia fija para que el aditivo arrastrado en la aguja no altere la siguiente prueba. Memorice seis posiciones en orden y asocie a cada una su aditivo y su panel: estéril, citrato, suero, heparina, EDTA, fluoruro. Los errores por arrastre son predecibles y muy preguntados: el EDTA fuera de orden baja falsamente el calcio y eleva el potasio, y la heparina que llega a un tubo de coagulación invalida el aPTT.
1. Hemocultivo (tapa amarilla con SPS o frascos de cultivo)
Las muestras estériles se extraen siempre primero para que la flora de la piel y los aditivos de otros tubos no contaminen el cultivo; el aditivo polianetolsulfonato de sodio inhibe el complemento, los fagocitos y algunos antibióticos.
CLSI GP412. Tapa celeste: citrato de sodio
El citrato de sodio tamponado al 3.2% une el calcio de forma reversible y sirve para TP/INR, aPTT, fibrinógeno, dímero D y ensayos de factores. La proporción nueve a uno de sangre y aditivo obliga a llenarlo por completo, y un tubo incompleto se rechaza.
CLSI H213. Tapa roja y dorada (SST): activador de coágulo con o sin gel
El tubo rojo simple no tiene aditivo o solo lleva activador de sílice; el tubo dorado o tigre separador de suero añade un gel. Ambos producen suero para paneles de química, serología, hormonas y monitoreo de fármacos.
CLSI GP414. Tapa verde: heparina
La heparina de litio o de sodio inhibe la trombina y entrega plasma sin esperar a que coagule, lo que conviene para químicas urgentes, amonio y lactato. Use heparina de litio de rutina, pero heparina de sodio cuando se solicite un nivel de litio.
5. Tapa lila y rosada: EDTA
El EDTA di o tripotásico quela el calcio de forma irreversible y conserva la forma celular, por lo que sirve para biometría hemática, diferencial, VSG, reticulocitos y hemoglobina A1c. El tubo rosado con EDTA es el habitual del banco de sangre para tipificación y pruebas cruzadas.
CLSI GP416. Tapa gris: fluoruro de sodio con oxalato de potasio
El fluoruro es un antiglucolítico que impide que los glóbulos rojos consuman la glucosa dentro del tubo, y el oxalato es el anticoagulante. El tubo gris sirve para glucosa, curva de tolerancia, lactato y alcohol en sangre.
Selección del sitio y los brazos que no debe usar
La fosa antecubital es la región por defecto, pero dentro de ella las venas tienen un orden de preferencia y varios sitios están prohibidos por buena que se sienta la vena. Palpe en lugar de mirar, porque una vena que rebota bajo la yema del dedo es más confiable que una que solo se ve. Cuando ningún brazo sirve, escale el caso en lugar de improvisar.
La vena mediana cubital es la primera opción
Se ubica en el centro de la fosa antecubital, está bien fijada por el tejido circundante, es la más gruesa y superficial, y es la más alejada de nervios y arterias importantes, así que es la más fácil y la más segura.
CLSI GP41La vena cefálica es la segunda opción
Recorre el lado lateral del brazo, del lado del pulgar, y suele ser la única vena palpable en pacientes con más tejido subcutáneo, aunque tiende a rodar y exige tensar bien la piel.
La vena basílica es el último recurso
Está del lado medial, del meñique, justo encima de la arteria braquial y el nervio mediano, por lo que conlleva el mayor riesgo de lesión nerviosa y punción arterial y solo se usa tras descartar las otras dos.
CLSI GP41Nunca extraiga por encima de una vía intravenosa
La sangre tomada corriente arriba de un líquido en infusión sale diluida y químicamente alterada. Si no hay otro sitio, la enfermera debe detener la infusión al menos dos minutos, se extrae por debajo de la vía, se descartan los primeros 5 mL y se documenta todo.
CLSI GP41Brazos restringidos
Evite el brazo del lado de una mastectomía sin autorización del médico, el brazo con fístula, injerto o acceso vascular, y cualquier sitio con edema, quemaduras, cicatrices, tatuaje sobre la vena, hematoma o infección activa.
Reglas para mano y extremidad inferior
Las venas dorsales de la mano y la muñeca se aceptan con set alado de 23G y ángulo más bajo, pero la cara interna de la muñeca nunca se punciona por la cercanía de nervios y tendones, y la extracción de pie o tobillo requiere orden médica en la mayoría de las instituciones.
Calibre de aguja, ángulo de inserción y el torniquete de un minuto
La numeración del calibre va al revés: a mayor número, más delgada la aguja. Ajustar el calibre a la vena evita tanto el colapso como la hemólisis, y ajustar el ángulo a la profundidad evita atravesar la pared opuesta. El tiempo del torniquete es de los datos más preguntados porque la compresión prolongada altera el resultado mismo, no solo la comodidad del paciente.
El calibre 21 es el estándar de rutina
La aguja multimuestra de calibre 21 es la opción por defecto para venopunción antecubital en adultos; llena los tubos al vacío a una velocidad que evita a la vez la hemólisis y el colapso de la vena.
CLSI GP41Calibre 22 a 23 para venas pequeñas o frágiles
Use aguja de calibre 22 o un set alado de calibre 23 en venas de la mano, pacientes pediátricos y adultos mayores con vasos frágiles. Las agujas más finas que el calibre 23 cizallan los glóbulos rojos y producen muestras hemolizadas.
Inserte a 30 grados o menos
Entre con el bisel hacia arriba en un ángulo de 30 grados o menos respecto a la piel; para venas superficiales de la mano con set alado se usa un ángulo aún menor, de 10 a 15 grados.
CLSI GP41Colocación y tiempo del torniquete
Coloque el torniquete de 7 a 10 centímetros por encima del sitio previsto y no lo deje más de un minuto. Si necesita más tiempo, suéltelo, espere dos minutos y vuelva a colocarlo.
CLSI GP41Sin bombear el puño
El paciente puede cerrar el puño una vez, pero bombear con fuerza libera potasio y lactato del músculo y eleva falsamente el potasio, el calcio ionizado y el lactato.
CLSI GP41Dos intentos y luego ceda el turno
La práctica estándar limita al flebotomista a dos intentos fallidos en un mismo paciente antes de avisar al supervisor o pasar el caso a otro colector, tanto por comodidad del paciente como para evitar lesión tisular.
Punción capilar y poblaciones especiales
La sangre capilar es una mezcla de sangre arterial, venosa y líquido intersticial, así que no sustituye a la sangre venosa en todas las pruebas y además tiene su propio orden de extracción. Los límites de profundidad existen porque en los lactantes el hueso queda muy cerca de la piel y puncionarlo puede causar osteomielitis. Las poblaciones especiales cambian sobre todo el sitio, el dispositivo y el volumen, no la técnica de fondo.
Sitio y profundidad del talón
En lactantes use únicamente la cara plantar medial o lateral del talón y nunca supere los 2.0 mm de profundidad. La curvatura posterior del talón se evita por completo porque el calcáneo está justo debajo.
CLSI GP42Talón o dedo según la edad
El talón es el sitio capilar obligatorio en menores de un año; la punción de dedo se reserva para niños que ya caminan y para adultos, porque la yema del lactante tiene muy poco tejido sobre el hueso.
CLSI GP42Técnica de punción digital
Use la cara palmar de la falange distal del tercer o cuarto dedo, punce ligeramente fuera del centro y perpendicular a las líneas de la huella digital para que la gota se forme en vez de escurrirse, y no pase de 2.0 mm de profundidad.
CLSI GP42Descarte la primera gota y no exprima
Limpie la primera gota porque contiene exceso de líquido tisular, y aplique solo presión suave e intermitente; exprimir u ordeñar el sitio diluye la muestra con líquido intersticial y causa hemólisis.
CLSI GP42El orden capilar es distinto
En la recolección capilar la secuencia es primero las muestras para gases sanguíneos, luego EDTA, después los demás tubos con aditivo y al final los tubos de suero, para llenar la muestra de EDTA sensible a plaquetas antes de que comience la coagulación en la punción.
CLSI GP42Calentamiento y tarjetas de tamiz neonatal
Caliente el sitio de tres a cinco minutos con un dispositivo que no supere los 42 grados Celsius para aumentar el flujo. Los círculos del papel filtro de tamiz neonatal se llenan por un solo lado con una gota de flujo libre cada uno, sin superponer capas ni llenar por ambas caras.
CLSI NBS01Pon a prueba tus conocimientos
Preguntas de práctica sobre Procedimientos de recolección