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老年人保险 — Medicare、Medigap 及老年人保护
老年人保险结合了联邦 Medicare 福利与私人补充产品，受联邦法律和加州消费者保护法的双重约束。向 65 岁及以上客户销售保险的代理人必须了解 Medicare 的四个部分、登记时间、Medigap 标准化方案以及加州《保险法》§§785-789 规定的更高披露与犹豫期要求。
Medicare A、B、C、D 四部分
Medicare 是由联邦医疗保险与医疗补助服务中心 (CMS) 管理的联邦健康计划，面向 65 岁及以上人士及部分有残疾的年轻人。其由四个部分组成，各覆盖不同服务，资金来源也各异。
A 部分 — 住院保险
覆盖住院、专业护理机构、临终关怀及有限的家庭健康服务。已缴纳 Medicare 工资税满 40 个季度者免保费；否则按月缴纳保费。
42 U.S.C. §1395cB 部分 — 医疗保险
覆盖医生服务、门诊、预防性服务和耐用医疗设备。需缴纳标准月保费（按收入调整 IRMAA）及一笔较小的年度自付额。
42 U.S.C. §1395jC 部分 — Medicare Advantage
CMS 批准的私人计划（HMO/PPO），整合 A、B 部分，通常含 D 部分。受益人须继续缴纳 B 部分保费及任何计划保费。
42 U.S.C. §1395w-21D 部分 — 处方药保险
通过独立私人计划或 MA-PD 计划提供的自愿门诊处方药福利。月保费因计划和收入而异。
42 U.S.C. §1395w-101Medicare 资格
资格基于年龄、残疾状态或特定合格疾病。多数受益人通过本人或配偶的工作记录自动获得资格。
65 岁且具备工作积分
美国公民或合法永久居民（居住满 5 年）若本人或配偶具备 40 个季度的 Medicare 工作积分，年满 65 岁当月第一天即取得资格。
42 U.S.C. §426(a)SSDI 24 个月规则
65 岁以下领取社安残疾保险 (SSDI) 满 24 个月者，自第 25 个月起自动取得 Medicare 资格。
42 U.S.C. §426(b)终末期肾病 (ESRD)
任何年龄、患永久性肾衰竭需透析或移植者均可申请，通常有 3 个月等待期。
42 U.S.C. §426-1肌萎缩侧索硬化症 (ALS)
诊断 ALS 者，自其社安残疾福利开始当月起即获 Medicare 资格，无 24 个月等待期。
42 U.S.C. §426(h)登记期
Medicare 规定了特定的登记或变更承保的时间窗口，错过将导致永久罚款或承保间断。
初次登记期 (IEP)
7 个月窗口：65 岁生日月前 3 个月、生日当月及之后 3 个月。在生日前 3 个月内登记可避免承保延迟。
42 U.S.C. §1395p(d)一般登记期 (GEP)
每年 1 月 1 日至 3 月 31 日，供错过 IEP 者登记。承保自登记次月生效。
42 U.S.C. §1395p(c)特殊登记期 (SEP)
因合格事件（如失去雇主团体保险）触发；自合格事件起 8 个月内可登记 B 部分而免罚款。
42 U.S.C. §1395p(i)年度选举期 (AEP)
每年 10 月 15 日至 12 月 7 日，受益人可加入、转换或退出 Medicare Advantage 或 D 部分计划，变更自次年 1 月 1 日生效。
42 U.S.C. §1395w-101(b)(1)(B)Medicare Advantage 公开登记期 (MA-OEP)
每年 1 月 1 日至 3 月 31 日，MA 受益人可换至另一 MA 计划或回到原版 Medicare（可选 D 部分）。
42 U.S.C. §1395w-21(e)(2)迟登记罚款
未在合格期登记 B 部分或 D 部分且无可信替代承保者，将面临永久性保费附加，只要继续投保即一直适用。
B 部分迟登记罚款
每延迟整整 12 个月，保费上调 10%。罚款为永久性，终身附加于标准 B 部分保费之上。
42 U.S.C. §1395r(b)D 部分迟登记罚款
IEP 后每无可信药品保险整一个月，罚款为全国基准受益人保费的 1%，四舍五入至最接近的 0.10 美元，并伴随 D 部分参保终身适用。
42 U.S.C. §1395w-113(b)可信承保豁免
在延迟期间持有其他可信承保（如等同于 Medicare 的雇主计划）的受益人豁免对应罚款。
42 C.F.R. §423.46Medigap 标准化方案
Medicare 补充（Medigap）保险是私人保单，覆盖原版 Medicare 不承担的自付额、共保额和定额自付。各方案按字母标准化，同字母方案在不同公司间福利完全相同。
字母标准化方案
A、B、C、D、F、G、K、L、M、N 是大多数州可购的联邦标准化方案。同字母方案福利相同，仅价格与服务有别。
42 U.S.C. §1395ss(p)F 方案对新受益人的终止
涵盖 B 部分自付额的方案（F 与 C）对 2020 年 1 月 1 日及之后新取得 Medicare 资格者不再开放；该日期前已具资格者仍可保留或新购 F 方案。
MACRA §401, Pub. L. 114-10G 方案 — 2020 年后最受欢迎
G 方案除不覆盖 B 部分自付额外，其余与 F 相同，已成为 2020 年 1 月 1 日后新合格受益人的首选。
42 U.S.C. §1395ss(p)(11)高自付额及 K、L、M、N 方案
K 与 L 方案设有自付上限；M 与 N 方案对部分服务采用定额自付；F 与 G 亦有高自付额版本。
42 U.S.C. §1395ss(p)(2)联邦公开登记与加州生日规则
联邦法律保障 Medigap 购买权，加州法律进一步扩展，赋予加州长者每年的更换权利，这是大多数州所没有的。
联邦 6 个月 Medigap 公开登记期
自受益人同时满足 65 岁且参保 B 部分的首月开始，6 个月内保险公司必须以保证承保方式发售其销售的任何 Medigap 方案，且不得做健康核保。
42 U.S.C. §1395ss(s)(2)(A)加州生日规则
加州 Medigap 投保人每年自其生日当日起 60 天内，可向任一公司更换至福利相同或更低的 Medigap 方案，保证承保、无需核保。此项权利为加州独有。
Cal. Ins. Code §10192.11(d)保证承保触发事件
除公开登记期与生日规则外，联邦法律在特定触发事件（如失去雇主团体保险或 MA 计划终止）后亦保障 Medigap 承保权。
42 U.S.C. §1395ss(s)(3)加州老年人保护（CIC §§785-789）
《加州保险法》第 6 条对向 65 岁及以上客户兜售保险的代理人课以更高的诚实、善意与公平交易义务。违反者可遭吊销执照或民事罚款。
诚实与公平交易义务（§785）
保险公司及代理人在向老年人销售保险（包括寿险、年金、伤残险）时，须承担诚实、善意和公平交易义务。
Cal. Ins. Code §78524 小时家访预约通知（§789.10）
代理人前往老年人家中讨论寿险或年金前，须至少提前 24 小时书面通知，载明代理人身份、目的、出席人员及老年人随时终止会面的权利。
Cal. Ins. Code §789.10老年人保单 30 天犹豫期（§10127.10）
向 65 岁及以上老年人签发的任何个人寿险保单及年金合同，必须提供 30 天的退保权，全额退还保费。
Cal. Ins. Code §10127.10年金替换限制
代理人必须证明对老年人的年金替换合适，并记录推荐依据；不必要的替换属不公平做法。
Cal. Ins. Code §785(b)老年人营销规则
联邦 CMS 营销规则与加州不公平做法法律对 Medicare 及老年人保险产品的促销、销售方式作出限制，旨在防止高压销售与误导。
教育型与销售型讲座披露
营销活动须在所有广告及现场清楚标明为教育型（不得介绍具体计划，亦不得登记）或销售型（涉及具体计划）。
42 C.F.R. §422.2268面谈范围 (SOA)
进行任何 Medicare Advantage 或 D 部分的个人营销面谈前，代理人须取得书面或录音的面谈范围确认，列明拟讨论的产品类型；可行时应至少提前 48 小时完成。
42 C.F.R. §422.2264(c)禁止主动接触 / 冷拜访
禁止上门主动推销、未经请求的电话以及未经请求的邮件或短信营销 Medicare Advantage 或 D 部分。
42 C.F.R. §422.2264(b)禁止扭曲及频繁更换老年人保单
通过虚假陈述诱使老年人放弃、失效或更换现有保单（twisting），或为佣金反复更换（churning），均属可被吊销执照与罚款的不公平做法。
Cal. Ins. Code §781; §785测试你的知识
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Last updated: May 2026