Duyệt tất cả câu hỏi

Theo Knox-Keene Health Care Service Plan Act, các HMO của California chịu sự quản lý của Department of Managed Health Care (DMHC), không phải CDI. CDI quản lý bảo hiểm sức khỏe indemnity và các sản phẩm PPO, nhưng HMO dịch vụ trọn gói thuộc DMHC.

Mục 2713 của Public Health Service Act, được bổ sung bởi ACA, yêu cầu các chương trình không được miễn áp dụng phải bao gồm một số dịch vụ phòng ngừa (như tiêm chủng, sàng lọc và khám sức khỏe hàng năm) mà không áp đặt bất kỳ khấu trừ, đồng chi trả hay đồng bảo hiểm nào khi được cung cấp trong mạng.

Việc chấm dứt tự nguyện hoặc không tự nguyện (ngoại trừ hành vi sai phạm nghiêm trọng) và giảm giờ làm là "sự kiện đủ điều kiện" cho phép nhân viên được bảo hiểm tiếp tục bảo hiểm COBRA tối đa 18 tháng. Thời hạn 29 tháng chỉ áp dụng khi người thụ hưởng đủ điều kiện trở nên khuyết tật, và 36 tháng áp dụng cho các sự kiện liên quan đến người phụ thuộc như tử vong, ly hôn hoặc mất tình trạng phụ thuộc.

COBRA liên bang chỉ áp dụng cho chủ lao động có từ 20 nhân viên trở lên. Cal-COBRA lấp khoảng trống này bằng cách yêu cầu các chương trình bảo hiểm sức khỏe nhóm tại California của chủ lao động nhỏ có 2 đến 19 nhân viên cung cấp bảo hiểm tiếp tục, thường lên đến tổng cộng 36 tháng.

Mục 223 của Internal Revenue Code yêu cầu cá nhân đủ điều kiện HSA phải được bảo hiểm theo một HDHP đủ điều kiện và không có bảo hiểm sức khỏe khác làm mất tư cách. Việc tham gia Medicare khiến người đó không thể đóng góp HSA mới.

ACA xác định bốn hạng kim loại theo giá trị bảo hiểm: bronze khoảng 60%, silver 70%, gold 80% và platinum 90%. Các chương trình catastrophic là riêng biệt và chỉ dành cho một số người tham gia nhất định.

Kể từ năm 2014, ACA đã cấm các công ty bảo hiểm ở thị trường cá nhân và nhóm từ chối bảo hiểm, thu phí cao hơn hoặc loại trừ quyền lợi dựa trên bất kỳ điều kiện tồn tại trước nào. Các yếu tố định phí được phép chỉ giới hạn ở tuổi, khu vực địa lý, quy mô gia đình và việc sử dụng thuốc lá.

ACA yêu cầu các chương trình cung cấp bảo hiểm cho người phụ thuộc phải cho phép con trưởng thành đã ghi danh tiếp tục tham gia chương trình của cha mẹ đến 26 tuổi, bất kể tình trạng hôn nhân, nơi cư trú, sự phụ thuộc tài chính hay tình trạng sinh viên.

Mười Quyền lợi Y tế Thiết yếu bao gồm dịch vụ ngoại trú, dịch vụ cấp cứu, nhập viện, chăm sóc sản phụ/trẻ sơ sinh, sức khỏe tâm thần/sử dụng chất, thuốc theo toa, dịch vụ phục hồi chức năng, dịch vụ xét nghiệm, dịch vụ phòng ngừa/quản lý bệnh mãn tính, và dịch vụ nhi khoa (không phải người lớn) bao gồm nha khoa và thị lực. Dịch vụ nha khoa và thị lực cho người lớn không bắt buộc.

Mức tối đa tự trả (đôi khi gọi là MOOP) là mức trần hàng năm cho chia sẻ chi phí của thành viên đối với quyền lợi thiết yếu trong mạng. Khi đạt được, chương trình phải chi trả 100% các dịch vụ được bảo hiểm trong mạng cho phần còn lại của năm hợp đồng.

Đặc điểm cốt lõi của HMO là PCP đóng vai trò gác cổng, điều phối và ủy quyền giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa. HMO thường chỉ chi trả cho chăm sóc trong mạng, ngoại lệ chính là cấp cứu. PPO cho phép tiếp cận trực tiếp bác sĩ chuyên khoa và chi trả quyền lợi giảm cho chăm sóc ngoài mạng.

Một EPO giới hạn quyền lợi không cấp cứu trong nhóm nhà cung cấp trong mạng, gần giống HMO, nhưng khác với HMO truyền thống, EPO thường không yêu cầu giấy giới thiệu từ PCP để gặp bác sĩ chuyên khoa. Chăm sóc không cấp cứu ngoài mạng thường không được bảo hiểm.

Chương trình Point of Service (POS) kết hợp các đặc điểm của HMO và PPO. Thành viên chọn một PCP để quản lý và giới thiệu dịch vụ, nhưng khác với HMO thuần túy, chương trình cũng chi trả quyền lợi giảm khi thành viên sử dụng nhà cung cấp ngoài mạng.

Đồng bảo hiểm là tỷ lệ phần trăm chi phí được bảo hiểm mà người được bảo hiểm trả (ví dụ 20%) sau khi đã đạt khấu trừ; chương trình trả phần phần trăm còn lại. Khấu trừ là khoản tiền trả trước khi quyền lợi bắt đầu, còn đồng chi trả là khoản phí cố định cho mỗi dịch vụ.

HIPAA được ban hành năm 1996 để chuẩn hóa các giao dịch sức khỏe điện tử, bảo vệ quyền riêng tư và an ninh của thông tin sức khỏe có thể nhận dạng cá nhân (PHI), và cải thiện khả năng chuyển đổi cũng như tính liên tục của bảo hiểm sức khỏe nhóm khi người lao động thay đổi công việc.

Covered California là sàn giao dịch (marketplace) của Đạo luật Chăm sóc Phải Chăng do bang vận hành, nơi cá nhân và chủ lao động nhỏ có thể so sánh và đăng ký các chương trình y tế đủ điều kiện, và nơi người ghi danh đủ điều kiện theo thu nhập nhận được hỗ trợ phí bảo hiểm liên bang và bang.

Khoản phạt cá nhân bắt buộc liên bang đã giảm xuống 0 đô la kể từ năm 2019, nhưng California đã ban hành Khoản phạt Trách nhiệm Cá nhân Chung riêng có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 năm 2020. Khoản phạt này do Franchise Tax Board quản lý và được đánh giá trên tờ khai thuế thu nhập bang.

Một FSA y tế được thành lập theo chương trình cafeteria IRC §125 được tài trợ bằng các khoản giảm lương trước thuế của nhân viên (và bất kỳ đóng góp nào của chủ lao động). Số dư không sử dụng nói chung bị mất vào cuối năm, mặc dù các chương trình có thể cho phép chuyển tiếp hoặc thời gian ân hạn giới hạn.

Một HRA chỉ do chủ lao động tài trợ (không phải bằng cách giảm lương của nhân viên) và do chủ lao động sở hữu. Nó hoàn trả cho nhân viên, miễn thuế, các chi phí y tế đủ điều kiện lên đến số tiền mà chủ lao động phân bổ, theo các quy tắc tại IRC §105 và hướng dẫn của IRS.

Lập hóa đơn chênh lệch xảy ra khi nhà cung cấp xuất hóa đơn cho bệnh nhân phần chênh lệch giữa tổng phí của nhà cung cấp và số tiền mà công ty bảo hiểm trả như khoản được chấp thuận. Nhà cung cấp trong mạng thường đồng ý không lập hóa đơn chênh lệch; các tình huống ngoài mạng hoặc hóa đơn bất ngờ được điều chỉnh bởi các luật như Đạo luật No Surprises liên bang và AB 72 của California.

Trong một chương trình tự tài trợ (tự bảo hiểm), chủ lao động chịu rủi ro tài chính cho các yêu cầu bồi thường và thường mua bảo hiểm stop-loss (tái bảo hiểm) để giới hạn rủi ro cho mỗi yêu cầu bồi thường cá nhân và trên cơ sở tổng hợp hàng năm. Các chương trình tự tài trợ nói chung chịu sự điều chỉnh của ERISA ở cấp liên bang.

Bảo hiểm major medical cung cấp bảo hiểm rộng cho chăm sóc bệnh viện, ngoại khoa, bác sĩ và ngoại trú, chịu các đặc điểm thiết kế chương trình như khấu trừ, đồng bảo hiểm, đồng chi trả và mức tối đa tự trả hàng năm. Các hợp đồng quyền lợi hạn chế, chỉ tai nạn và indemnity là các loại sản phẩm riêng biệt.

Đồng chi trả (copay) là một khoản tiền cố định mà thành viên trả tại thời điểm sử dụng dịch vụ, bất kể tổng chi phí. Khấu trừ được trả trước khi quyền lợi bắt đầu, đồng bảo hiểm là tỷ lệ phần trăm chia sẻ sau khi đạt khấu trừ, và mức tối đa tự trả là mức trần hàng năm cho chia sẻ chi phí.

ACA cấm cả giới hạn bằng tiền hàng năm và trọn đời đối với các Quyền lợi Y tế Thiết yếu. Các quyền lợi không thiết yếu vẫn có thể chịu giới hạn, nhưng mười nhóm Quyền lợi Y tế Thiết yếu (nhập viện, thuốc theo toa, sản khoa, v.v.) phải được cung cấp mà không có giới hạn bằng tiền.

Ly hôn hoặc ly thân hợp pháp là một sự kiện đủ điều kiện ảnh hưởng đến vợ/chồng và con phụ thuộc. Thời gian tối đa tiếp tục COBRA cho các sự kiện đủ điều kiện "phụ thuộc" như vậy (bao gồm tử vong của nhân viên được bảo hiểm hoặc con mất tình trạng phụ thuộc) là 36 tháng.

Theo IRC §223, đủ điều kiện HSA yêu cầu cá nhân (1) được bảo hiểm bởi một HDHP đủ điều kiện với mức khấu trừ tối thiểu và giới hạn chi trả tối đa do IRS đặt hàng năm, (2) KHÔNG có bảo hiểm sức khỏe 'loại trừ' khác — bao gồm đăng ký Medicare (bất kỳ phần nào), một FSA sức khỏe mục đích chung, kế hoạch không phải HDHP của vợ/chồng bao phủ họ, hoặc đủ điều kiện hưởng quyền lợi VA trong vòng 3 tháng trước (với ngoại lệ), và (3) không bị tuyên bố là người phụ thuộc trong tờ khai thuế của người nộp thuế khác. Phương án A — dưới 65 tuổi được ngụ ý bởi điều kiện loại trừ Medicare nhưng không phải toàn bộ quy tắc. Phương án C — đủ điều kiện HSA không xét thu nhập, không giống trợ cấp ACA. Phương án D — HSA có sẵn cho nhân viên, người tự kinh doanh và người thất nghiệp như nhau.

Một hợp đồng hospital indemnity (hoặc 'hospital cash') trả một quyền lợi cố định, theo lịch — ví dụ, $200 mỗi ngày nằm viện hoặc $1,500 mỗi lần nhập viện — bất kể chi phí y tế thực tế. Điều này tương phản với hợp đồng major medical hoặc hoàn trả, vốn trả dựa trên các chi phí thực tế phát sinh (chịu khấu trừ, đồng bảo hiểm và mức tối đa chi trả). Quyền lợi hospital indemnity thường được coi là bảo hiểm BỔ SUNG và KHÔNG đủ tiêu chuẩn là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu theo ACA; người tiêu dùng cần bảo hiểm toàn diện ngoài. Phương án A mô tả các hợp đồng thảm họa. Phương án B mô tả các kế hoạch hoàn trả (mô hình major medical). Phương án D là bịa đặt. Hospital indemnity là một hợp đồng 'có giá trị xác định' hoặc 'kiểu bồi thường', trả một số tiền được lên lịch.

Một Exclusive Provider Organization (EPO) là một sự lai ghép chăm sóc có quản lý: giống như HMO, nó cung cấp bảo hiểm CHỈ thông qua các nhà cung cấp trong mạng lưới (ngoại trừ các trường hợp khẩn cấp thực sự theo tiêu chuẩn liên bang 'prudent layperson'); giống như PPO, nó thường KHÔNG yêu cầu giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính để gặp các chuyên gia. Mô hình EPO được quản lý như một kế hoạch dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo Knox-Keene nếu nó là một kế hoạch dịch vụ đầy đủ. Phương án B mô tả một kế hoạch Point-of-Service (POS). Phương án C mô tả một kế hoạch bồi thường trả phí theo dịch vụ truyền thống. Phương án D là bịa đặt; EPO là sản phẩm bảo hiểm tư nhân. Ba nguyên mẫu chính của chăm sóc có quản lý ở California là HMO (PCP+mạng lưới hẹp), PPO (rộng hơn, không PCP, ngoài mạng lưới được bảo hiểm ở mức thấp hơn), và EPO (hẹp, không PCP, không ngoài mạng lưới).

Các thuật ngữ chia sẻ chi phí ở California được định nghĩa theo Insurance Code §10123 và các quy định chăm sóc có quản lý. 'Khấu trừ' là số tiền thành viên trả trước khi kế hoạch bắt đầu trả. 'Đồng thanh toán' là số tiền đô-la cố định cho mỗi dịch vụ. 'Đồng bảo hiểm' là phần trăm chi phí mà thành viên trả sau khấu trừ. Hầu hết các thiết kế kế hoạch áp dụng HOẶC đồng thanh toán HOẶC đồng bảo hiểm cho một lần khám nhất định — không phải cả hai — và Tóm tắt Quyền lợi và Bảo hiểm nêu rõ. Phương án A giả định sai rằng khấu trừ áp dụng lại (đề bài đã nói nó đã được đáp ứng). Phương án B hoàn toàn bỏ qua bảo hiểm của kế hoạch. Phương án C giả định chỉ đồng thanh toán mà không kiểm tra thiết kế kế hoạch. Phương án D nắm bắt chính xác rằng câu trả lời phụ thuộc vào những gì lịch trình của kế hoạch chỉ định.

Các mô hình tổ chức HMO theo Đạo luật HMO liên bang và Đạo luật Knox-Keene California bao gồm: (1) mô hình STAFF — các bác sĩ là nhân viên W-2 của HMO làm việc tại các cơ sở thuộc sở hữu HMO; (2) mô hình GROUP — HMO ký hợp đồng với một nhóm y tế đa chuyên khoa, có thể có hoặc không khám cho bệnh nhân bên ngoài; (3) mô hình NETWORK — HMO ký hợp đồng với nhiều nhóm; (4) mô hình IPA (Hiệp hội Hành nghề Độc lập) — HMO ký hợp đồng với một IPA mà các bác sĩ cá nhân vẫn ở trong hành nghề tư và khám cho bệnh nhân khác. Phương án A mô tả mô hình IPA. Phương án C mô tả bảo hiểm bồi thường truyền thống, không phải HMO. Phương án D là bịa đặt; HMO là tư nhân (HMO Medicare Advantage là kế hoạch tư nhân ký hợp đồng với CMS, nhưng bản thân HMO không thuộc sở hữu liên bang). HMO mô hình staff là hình thức tích hợp chặt chẽ nhất.

Một kế hoạch Point-of-Service (POS) là một sản phẩm chăm sóc có quản lý lai cho thành viên một sự lựa chọn 'tại điểm dịch vụ.' Trong mạng lưới với giấy giới thiệu của bác sĩ chăm sóc chính, thành viên nhận quyền lợi cấp HMO với chia sẻ chi phí thấp. Ngoài mạng lưới hoặc không có giấy giới thiệu, thành viên vẫn có thể nhận chăm sóc được bao trùm, nhưng ở mức chi phí giống PPO (khấu trừ cao hơn, đồng bảo hiểm cao hơn và rủi ro hóa đơn số dư). Các kế hoạch POS được quản lý theo Knox-Keene khi lõi HMO là một kế hoạch dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Phương án A sai; các kế hoạch POS có mạng lưới. Phương án B sai; chính mục đích của cấu trúc là làm cho ngoài mạng lưới ĐẮT hơn, không phải miễn phí. Phương án C là bịa đặt. Đặc điểm định nghĩa là cấu trúc quyền lợi hai cấp gắn với việc thành viên có sử dụng lõi HMO hay không.

Theo IRC §223 và các thủ tục doanh thu IRS hàng năm, một HDHP đủ điều kiện HSA phải thỏa mãn HAI bài kiểm tra số, được đặt riêng cho phạm vi bảo hiểm cá nhân và gia đình và điều chỉnh hàng năm theo lạm phát: (a) khấu trừ hàng năm phải ÍT NHẤT là mức tối thiểu của IRS (cho năm 2026, trong khoảng $1,700 cá nhân / $3,400 gia đình — các ứng viên nên dựa vào Rev. Proc. hiện tại); và (b) giới hạn chi tiêu tối đa cho chăm sóc trong mạng lưới KHÔNG ĐƯỢC VƯỢT QUÁ trần của IRS (trong khoảng $8,500 cá nhân / $17,000 gia đình cho năm 2026). Các dịch vụ phòng ngừa có thể được bao trùm trước khi đạt khấu trừ mà không loại bỏ kế hoạch. Phương án B bịa đặt mức khấu trừ cố định và loại bỏ giới hạn. Phương án C sai; cả HDHP cá nhân và gia đình đều đủ điều kiện. Phương án D sai; các ngưỡng được điều chỉnh theo lạm phát hàng năm.

Theo Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015 (MACRA), các kế hoạch Medigap bao trùm khấu trừ Medicare Part B (Kế hoạch F và Kế hoạch C) không thể được BÁN cho những người trở nên MỚI đủ điều kiện Medicare vào hoặc sau ngày 1 tháng 1 năm 2020. Những người thụ hưởng đã đủ điều kiện trước ngày đó có thể giữ hoặc mua Kế hoạch F/C, nhưng những người mới đủ điều kiện phải chọn một kế hoạch tiêu chuẩn khác. Kế hoạch G hiện là kế hoạch toàn diện nhất có sẵn cho những người mới đủ điều kiện; nó trả mọi thứ Kế hoạch F trả ngoại trừ khấu trừ Part B. California Insurance Code §10192 et seq. phản ánh tiêu chuẩn hóa Medigap liên bang và thêm các biện pháp bảo vệ cụ thể của California (ví dụ, quy tắc sinh nhật theo §10192.11). Phương án A phóng đại tính khả dụng của Kế hoạch F. Phương án B sai; Kế hoạch G rõ ràng loại trừ khấu trừ Part B. Phương án D là bịa đặt.

Thời kỳ Đăng ký Mở Medigap liên bang theo 42 U.S.C. §1395ss là một cửa sổ MỘT LẦN kéo dài 6 tháng bắt đầu vào ngày đầu tiên của tháng mà người thụ hưởng cả 65 tuổi trở lên VÀ đã ghi danh vào Medicare Part B. Trong cửa sổ này, các công ty bảo hiểm phải phát hành BẤT KỲ kế hoạch Medigap nào mà họ cung cấp trong tiểu bang trên cơ sở phát hành đảm bảo, không có thẩm định y tế và không có phụ phí cho các điều kiện có sẵn (tuân theo các quy tắc nhìn lại kiểu HIPAA hạn chế). Sau khi cửa sổ này đóng lại, các giao dịch mua Medigap trong tương lai nói chung phải chịu thẩm định y tế trừ khi có 'kích hoạt' phát hành đảm bảo của liên bang hoặc tiểu bang áp dụng (ví dụ, mất bảo hiểm của người sử dụng lao động). California chồng lớp một Quy tắc Sinh nhật cụ thể của tiểu bang theo §10192.11 cho phép chuyển đổi hàng năm với quyền lợi bằng hoặc thấp hơn mà không cần thẩm định. Các phương án A, C và D bịa đặt các cửa sổ khác.