Duyệt tất cả câu hỏi

1. Luật nào của California đặt ra các điều khoản bắt buộc và tùy chọn chuẩn hóa mà mọi hợp đồng bảo hiểm tai nạn và sức khỏe cá nhân phải tuân theo?

UPPL, được pháp điển hóa bắt đầu tại Cal. Ins. Code §10350, chia ngôn ngữ hợp đồng A&H thành các điều khoản bắt buộc và tùy chọn. Knox-Keene quản lý các HMO; Holden-Bagley đề cập đến bảo hiểm nhân thọ và mất khả năng lao động; Đạo luật LTC quản lý các hợp đồng chăm sóc dài hạn.

2. Theo điều khoản Giới hạn thời gian đối với một số biện hộ, sau bao nhiêu năm kể từ ngày phát hành thì công ty bảo hiểm không còn có thể hủy hợp đồng A&H vì một khai sai không gian lận trên đơn yêu cầu bảo hiểm?

Cửa sổ giai đoạn không tranh chấp đối với hợp đồng A&H cá nhân là hai năm kể từ ngày phát hành. Sau đó, chỉ có các khai sai gian lận vẫn có thể bị tranh chấp; các sai sót thông thường không còn hỗ trợ việc hủy hợp đồng.

3. Hợp đồng bảo hiểm sức khỏe cá nhân của Sergio được phát hành cách đây bốn năm. Công ty bảo hiểm phát hiện rằng trên đơn yêu cầu, anh ta đã cố tình che giấu chẩn đoán ung thư trước đó để có được bảo hiểm. Công ty bảo hiểm có thể hủy hợp đồng không?

Điều khoản giai đoạn không tranh chấp không bảo vệ các tuyên bố gian lận. Ngay cả sau cửa sổ hai năm, công ty bảo hiểm có thể hủy một hợp đồng đã được phát hành dựa trên một câu trả lời cố ý sai.

4. Một hợp đồng A&H cá nhân được đóng phí theo phương thức hàng tháng. Thời gian ân hạn được yêu cầu là bao lâu?

Thời gian ân hạn tiêu chuẩn là 7 ngày đối với phương thức đóng phí hàng tuần, 10 ngày đối với hàng tháng và 31 ngày đối với tất cả các phương thức khác. Bảo hiểm tiếp tục có hiệu lực trong thời gian ân hạn.

5. Một hợp đồng A&H được khôi phục hiệu lực vào ngày 1 tháng 6. Người được bảo hiểm bị một thương tích được bảo hiểm vào ngày 2 tháng 6 và được chẩn đoán một bệnh được bảo hiểm vào ngày 7 tháng 6. Hợp đồng được khôi phục sẽ bảo hiểm cho (các) tổn thất nào?

Một hợp đồng được khôi phục bảo hiểm các thương tích tai nạn từ ngày khôi phục, nhưng bệnh tật chỉ được bảo hiểm nếu chúng bắt đầu sau khi khôi phục hơn 10 ngày. Bệnh ngày 7 tháng 6 rơi vào trong cửa sổ loại trừ 10 ngày.

6. Theo điều khoản bắt buộc tiêu chuẩn, thông báo yêu cầu bồi thường bằng văn bản phải được gửi cho công ty bảo hiểm trong bao nhiêu ngày sau một tổn thất được bảo hiểm?

Thông báo yêu cầu bồi thường phải được gửi trong vòng 20 ngày sau khi xảy ra hoặc bắt đầu bất kỳ tổn thất nào, hoặc càng sớm càng tốt một cách hợp lý. Sau khi nhận được thông báo, công ty bảo hiểm phải cung cấp các mẫu yêu cầu bồi thường trong vòng 15 ngày.

7. Sau khi nhận được thông báo yêu cầu bồi thường, công ty bảo hiểm phải cung cấp các mẫu yêu cầu bồi thường cho người yêu cầu trong bao nhiêu ngày?

Công ty bảo hiểm phải cung cấp các mẫu yêu cầu bồi thường trong vòng 15 ngày sau khi nhận được thông báo yêu cầu bồi thường. Nếu không làm như vậy, người yêu cầu bồi thường có thể nộp bất kỳ bằng chứng bằng văn bản nào mô tả sự việc, tính chất và mức độ tổn thất.

8. Bằng chứng tổn thất bằng văn bản nói chung phải được cung cấp cho công ty bảo hiểm trong bao nhiêu ngày sau ngày xảy ra tổn thất?

Bằng chứng tổn thất phải được cung cấp trong vòng 90 ngày sau ngày xảy ra tổn thất (hoặc sau khi kết thúc mỗi giai đoạn mất khả năng lao động đối với quyền lợi mất khả năng lao động định kỳ). Bằng chứng nộp muộn vẫn được chấp nhận nếu việc nộp đúng hạn không thể thực hiện một cách hợp lý, nói chung không muộn hơn một năm.

9. Theo điều khoản Hành động pháp lý, người được bảo hiểm không thể khởi kiện hợp đồng cho đến ít nhất bao lâu sau khi đã cung cấp bằng chứng tổn thất bằng văn bản?

Điều khoản Hành động pháp lý cấm khởi kiện sớm hơn 60 ngày sau khi đã cung cấp bằng chứng tổn thất và muộn hơn 3 năm sau khi bằng chứng tổn thất đáng lẽ phải nộp. Điều này dành cho công ty bảo hiểm thời gian để điều tra và chi trả.

10. Số năm tối đa sau khi bằng chứng tổn thất bằng văn bản đáng lẽ phải nộp mà người được bảo hiểm có thể tiến hành hành động pháp lý đối với hợp đồng là bao nhiêu?

Điều khoản Hành động pháp lý đặt ra giới hạn ngoài cùng là 3 năm kể từ thời điểm bằng chứng tổn thất đáng lẽ phải nộp. Sau đó, công ty bảo hiểm có biện hộ hoàn toàn đối với vụ kiện.

11. Khi công ty bảo hiểm phát hiện rằng tuổi của người được bảo hiểm đã bị khai sai trên đơn yêu cầu A&H, kết quả điển hình theo điều khoản tùy chọn Khai sai tuổi là gì?

Điều khoản Khai sai tuổi là một biện pháp khắc phục có tính sửa chữa, không phải biện pháp vô hiệu hóa. Quyền lợi (hoặc phí bảo hiểm) được điều chỉnh thành mức mà phí bảo hiểm đúng tuổi đáng lẽ đã mua được; hợp đồng vẫn có hiệu lực.

12. Phân loại gia hạn nào mang lại cho người được bảo hiểm sự bảo vệ mạnh nhất bằng cách ngăn công ty bảo hiểm tăng phí bảo hiểm hoặc từ chối gia hạn trong thời hạn hợp đồng?

Một hợp đồng không thể hủy bỏ khóa cả phí bảo hiểm và quyền gia hạn. Gia hạn được đảm bảo cho phép công ty bảo hiểm tăng phí bảo hiểm theo nhóm; gia hạn có điều kiện và gia hạn tùy chọn cho phép không gia hạn theo các điều kiện đã nêu hoặc bất kỳ điều kiện nào.

13. Theo hợp đồng bảo hiểm sức khỏe cá nhân gia hạn được đảm bảo, công ty bảo hiểm có thể làm gì khi gia hạn?

Gia hạn được đảm bảo có nghĩa là công ty bảo hiểm phải gia hạn đến độ tuổi đã nêu, không thể hủy ngoại trừ trường hợp không thanh toán, và chỉ có thể điều chỉnh phí bảo hiểm trên cơ sở nhóm - không bao giờ đối với một người được bảo hiểm đơn lẻ.

14. Maria và Carlos đã kết hôn với hai con phụ thuộc được bảo hiểm dưới cả hai kế hoạch sức khỏe nhóm của hai vợ chồng. Sinh nhật của Maria là ngày 8 tháng 3 và của Carlos là ngày 21 tháng 10. Theo quy tắc sinh nhật của California về phối hợp quyền lợi, kế hoạch nào là chính đối với các con?

Quy tắc sinh nhật xem xét tháng và ngày sinh, không phải năm. Cha mẹ có sinh nhật rơi sớm hơn trong năm dương lịch mang kế hoạch chính cho con cái phụ thuộc. Sinh nhật ngày 8 tháng 3 của Maria sớm hơn ngày 21 tháng 10 của Carlos.

15. Mục đích chính của các điều khoản Phối hợp quyền lợi (COB) là gì?

Các quy tắc COB ngăn chặn bảo hiểm quá mức. Chúng sắp xếp nhiều kế hoạch thành vai trò chính và thứ cấp để các khoản chi trả kết hợp không vượt quá 100% chi phí được bảo hiểm thực tế.

16. Một phụ lục bồi thường nhập viện chi trả quyền lợi theo cách nào?

Bảo hiểm bồi thường nhập viện chi trả một số tiền mặt hàng ngày, hàng tuần hoặc hàng tháng đã nêu trong thời gian nằm viện được bảo hiểm. Tiền được trả cho người được bảo hiểm và không gắn với hóa đơn bệnh viện thực tế.

17. Tomas thêm một phụ lục bệnh hiểm nghèo vào hợp đồng của mình. Sáu tháng sau, anh được chẩn đoán mắc cơn đau tim được bảo hiểm và sống sót. Quyền lợi thường được chi trả như thế nào?

Các phụ lục bệnh hiểm nghèo (còn gọi là bệnh đáng sợ) chi trả một khoản trọn gói duy nhất khi chẩn đoán đầu tiên một tình trạng được liệt kê như đau tim, đột quỵ, ung thư, suy thận hoặc ghép tạng lớn. Người được bảo hiểm có thể sử dụng tiền cho bất kỳ mục đích nào.

18. Thời gian chờ trong hợp đồng thu nhập mất khả năng lao động là gì?

Thời gian chờ là khoản khấu trừ dựa trên thời gian ở đầu yêu cầu bồi thường mất khả năng lao động. Thời gian chờ dài hơn (chẳng hạn như 90 hoặc 180 ngày) làm giảm phí bảo hiểm vì công ty bảo hiểm chi trả cho ít yêu cầu bồi thường ngắn hạn hơn.

19. Tuyên bố nào về việc loại trừ bệnh có sẵn là đúng theo các quy định liên bang và California hiện hành?

Affordable Care Act (ACA) đã loại bỏ việc loại trừ bệnh có sẵn trên các kế hoạch y tế chính (cả cá nhân và nhóm). Các sản phẩm có quyền lợi giới hạn ngoài thị trường y tế chính, chẳng hạn như chăm sóc dài hạn, thu nhập mất khả năng lao động cá nhân và các hợp đồng bổ sung, vẫn có thể áp dụng.

20. Theo điều khoản bắt buộc Thời điểm chi trả bồi thường, các quyền lợi thu nhập do mất khả năng lao động định kỳ đã tích lũy phải được chi trả ít nhất với tần suất như thế nào trong giai đoạn công ty bảo hiểm có trách nhiệm?

Các quyền lợi thu nhập mất khả năng lao động định kỳ đã tích lũy phải được chi trả ít nhất hàng tháng trong giai đoạn trách nhiệm. Bất kỳ số dư chưa thanh toán nào vào cuối giai đoạn trách nhiệm phải được chi trả ngay lập tức khi nhận được bằng chứng bằng văn bản hợp lệ.

21. Theo các quy tắc về tính linh hoạt (portability) của HIPAA được sửa đổi bởi ACA, phát biểu nào đúng về loại trừ điều kiện đã có sẵn (pre-existing condition) trong các kế hoạch sức khỏe nhóm?

Ban đầu, HIPAA Title I (29 U.S.C. §1181) cho phép các kế hoạch sức khỏe nhóm áp đặt loại trừ điều kiện đã có sẵn lên đến 12 tháng (18 tháng đối với người đăng ký muộn), được giảm bằng 'creditable coverage' trước đó theo chứng chỉ HIPAA. Tuy nhiên, Affordable Care Act đã loại bỏ hiệu quả các loại trừ điều kiện đã có sẵn: §2704 của Public Health Service Act, được thêm vào bởi ACA, cấm BẤT KỲ loại trừ điều kiện đã có sẵn nào trong các kế hoạch sức khỏe cá nhân và nhóm không được bảo lưu. Phương án A và B mô tả quy tắc HIPAA trước ACA, vốn đã bị thay thế. Phương án D là bịa đặt. Ngày nay, cả Covered California và các kế hoạch nhóm của người sử dụng lao động đều phải chấp nhận người đăng ký bất kể điều kiện đã có sẵn; California Insurance Code §10198.7 phản ánh sự bảo vệ này ở cấp tiểu bang.

22. Theo luật thanh toán kịp thời của California cho bảo hiểm sức khỏe, một công ty bảo hiểm phải thanh toán hoặc phản đối một yêu cầu bồi thường 'sạch' (clean) trong vòng bao nhiêu ngày làm việc kể từ khi nhận được?

California Insurance Code §10123.13 (và §10350.5 cho khuyết tật/sức khỏe) yêu cầu công ty bảo hiểm hoàn trả hoặc phản đối yêu cầu bồi thường sạch từ nhà cung cấp dịch vụ y tế có hợp đồng trong vòng 30 ngày làm việc kể từ khi nhận được đối với yêu cầu giấy và 30 ngày dương lịch đối với yêu cầu điện tử. Nếu công ty bảo hiểm không hành động trong khung thời gian đó, lãi 10% mỗi năm (hoặc 15% cho một số yêu cầu cấp cứu theo §10123.147) sẽ tự động cộng dồn vào số tiền chưa thanh toán. Phương án A — quá ngắn; không phải quy tắc luật định. Phương án C (90 ngày) — gần hơn với tiêu chuẩn Medicare liên bang, không phải quy tắc bảo hiểm tư nhân của CA. Phương án D vượt xa luật. Các quy tắc thanh toán kịp thời là một phần của chế độ bảo vệ người tiêu dùng của California ngăn chặn các công ty bảo hiểm trì hoãn vô thời hạn các yêu cầu chính đáng của nhà cung cấp.

23. Theo điều khoản Thời gian Ân hạn bắt buộc trong một hợp đồng tai nạn và sức khỏe cá nhân của California trả theo quý, thời gian ân hạn là:

California Insurance Code §10350.6 (phản ánh NAIC Uniform Individual Accident and Sickness Policy Provisions Law) yêu cầu thời gian ân hạn sau đây dựa trên chế độ đóng phí: 7 ngày cho chế độ hàng tuần, 10 ngày cho chế độ hàng tháng, và 31 ngày cho bất kỳ chế độ nào khác (hàng quý, nửa năm, hàng năm). Trong thời gian ân hạn hợp đồng vẫn có hiệu lực; nếu người được bảo hiểm bị tổn thất được bảo hiểm trong thời gian ân hạn, công ty bảo hiểm có thể khấu trừ bất kỳ khoản phí chưa thanh toán nào từ khoản thanh toán bồi thường. Phương án A chỉ áp dụng cho bảo hiểm trả hàng tuần. Phương án B chỉ áp dụng cho chế độ hàng tháng. Phương án C là bịa đặt. Đối với chế độ hàng quý, câu trả lời là 31 ngày. (Đối chiếu với thời gian ân hạn bảo hiểm NHÂN THỌ theo §10113.5, là 60 ngày/2 tháng tại California.)

24. Theo COBRA liên bang, thời gian tiếp tục tối đa cho một nhân viên được bảo hiểm trở nên đủ điều kiện Medicare và gia đình sau đó mất bảo hiểm là:

Thời gian tiếp tục tối đa của COBRA theo 29 U.S.C. §1162 (ERISA §602) là: 18 tháng cho nhân viên được bảo hiểm sau khi chấm dứt tự nguyện hoặc không tự nguyện (hoặc giảm giờ làm); 29 tháng nếu người thụ hưởng đủ điều kiện được SSA xác định là khuyết tật trong vòng 60 ngày của sự kiện đủ điều kiện; và 36 tháng cho VỢ/CHỒNG VÀ CON CÁI PHỤ THUỘC sau khi nhân viên đủ điều kiện Medicare, ly hôn/ly thân hợp pháp, hoặc nhân viên qua đời, hoặc cho một đứa trẻ phụ thuộc mất tư cách phụ thuộc. Nhân viên được bảo hiểm bản thân không cần COBRA sau khi đủ điều kiện Medicare (anh ấy có Medicare), nhưng gia đình anh ấy thì cần, do đó có thời gian 36 tháng. Phương án B áp dụng cho kịch bản chấm dứt/giảm giờ làm tiêu chuẩn. Phương án C là thời gian mở rộng do khuyết tật. Phương án D (60 tháng) không phải là thời gian COBRA.

25. Theo HIPAA Title I khi được BAN HÀNH ban đầu, một 'điều kiện có sẵn' cho mục đích của kế hoạch y tế nhóm được định nghĩa là một điều kiện mà lời khuyên y tế, chẩn đoán, chăm sóc, hoặc điều trị đã được khuyến nghị hoặc nhận được trong:

HIPAA Title I (29 U.S.C. §1181) ban đầu định nghĩa một điều kiện có sẵn là một điều kiện mà lời khuyên y tế, chẩn đoán, chăm sóc, hoặc điều trị đã được khuyến nghị hoặc nhận được trong vòng 6 tháng kết thúc vào ngày cá nhân ghi danh vào kế hoạch. Các kế hoạch có thể loại trừ các điều kiện như vậy trong tối đa 12 tháng (18 cho người ghi danh muộn), GIẢM bằng bảo hiểm có thể tin được trước đó miễn là không có sự gián đoạn vượt quá 63 ngày. ACA sau đó đã loại bỏ các loại trừ điều kiện có sẵn cho các kế hoạch cá nhân và nhóm không được bảo vệ quyền có sẵn, nhưng quy tắc nhìn lại 6 tháng và gián đoạn 63 ngày vẫn là các khối khái niệm quan trọng được kiểm tra trong các kỳ thi. California Insurance Code §10198.7 song hành với các biện pháp bảo vệ này. Phương án B và C bịa đặt các cửa sổ và phạm vi không chính xác. Phương án D rõ ràng sai; HIPAA chưa bao giờ sử dụng nhìn lại cả đời. Các ứng viên nên biết cả quy tắc HIPAA lịch sử và việc ACA loại bỏ các loại trừ điều kiện có sẵn sau đó.

26. Một nhân viên California làm việc cho một chủ lao động nhỏ với 15 nhân viên và mất bảo hiểm do chấm dứt việc làm. COBRA liên bang KHÔNG áp dụng vì chủ lao động có ít hơn 20 nhân viên. Quyền TIẾP TỤC của nhân viên theo luật California là gì?

Các đạo luật 'mini-COBRA' (Cal-COBRA) của California — California Insurance Code §1366.20 et seq. cho các công ty bảo hiểm và Health & Safety Code §1373.621 cho HMO — lấp đầy khoảng trống cho các chủ lao động nhỏ (2-19 nhân viên) KHÔNG bị COBRA liên bang điều chỉnh. Cal-COBRA thường cung cấp tối đa 36 tháng bảo hiểm tiếp tục sau một sự kiện đủ điều kiện (dài hơn thời gian 18 tháng của COBRA liên bang cho chấm dứt việc làm/giảm giờ). Đối với các nhân viên đã hết COBRA liên bang tại một chủ lao động lớn hơn, Cal-COBRA cũng có thể cung cấp một thời gian bổ sung đưa tổng số lên 36 tháng. Phương án A sai; California lấp đầy khoảng trống COBRA. Phương án B sai; COBRA liên bang chỉ áp dụng cho các chủ lao động với 20+ nhân viên. Phương án D bịa đặt một kích hoạt Medi-Cal tự động không tồn tại.

27. Phát biểu nào MÔ TẢ TỐT NHẤT một 'kế hoạch cafeteria Mục 125'?

Một kế hoạch 'cafeteria' hoặc Mục 125 theo IRC §125 là một kế hoạch bằng văn bản của người sử dụng lao động cho mỗi nhân viên sự lựa chọn giữa (a) tiền mặt (lương chịu thuế) và (b) một hoặc nhiều lợi ích không chịu thuế đủ điều kiện, bao gồm bảo hiểm sức khỏe do người sử dụng lao động tài trợ, FSA sức khỏe, FSA chăm sóc người phụ thuộc, đóng góp HSA, bảo hiểm nhân thọ nhóm có thời hạn lên đến $50,000 và hỗ trợ nhận con nuôi. Các lựa chọn của nhân viên để nhận lợi ích thay vì tiền mặt được tài trợ với giảm lương TRƯỚC THUẾ, giảm thuế thu nhập liên bang, An sinh Xã hội và lương Medicare (một hiệu quả lớn cho cả người sử dụng lao động và nhân viên). Các quy tắc không phân biệt đối xử nghiêm ngặt theo §125(b) ngăn kế hoạch ưu ái cho nhân viên có thù lao cao. Phương án A nhầm lẫn §125 với một §401(k). Phương án B là bịa đặt. Phương án C ngược lại với cách §125 hoạt động (trước thuế, không phải chịu thuế).

28. Một công ty bảo hiểm sức khỏe California từ chối yêu cầu bồi thường cho một dịch vụ được bảo hiểm. Phát biểu nào MÔ TẢ TỐT NHẤT quyền KHÁNG NGHỊ YÊU CẦU BỒI THƯỜNG của người được bảo hiểm?

Theo California Insurance Code §10123.13, §10123.147 và Quy định Thực hành Giải quyết Bồi thường Công bằng (10 CCR §2695 et seq.), một công ty bảo hiểm sức khỏe từ chối yêu cầu bồi thường phải cung cấp giải thích bằng văn bản về cơ sở từ chối, trích dẫn các điều khoản hợp đồng được dựa vào và thông báo cho người được bảo hiểm về quyền kháng nghị nội bộ. Sau khi đã sử dụng hết xét duyệt nội bộ của công ty bảo hiểm, người được bảo hiểm có thể yêu cầu Đánh giá Y tế Độc lập (IMR) cho các từ chối về sự cần thiết về y tế, nghiên cứu/thử nghiệm và một số chăm sóc khẩn cấp. Các IMR được quản lý miễn phí bởi CDI (cho các sản phẩm do CDI quản lý) hoặc DMHC (cho các kế hoạch Knox-Keene), và công ty bảo hiểm bị ràng buộc bởi quyết định IMR. Phương án A bác bỏ sai chương trình kháng nghị quy định. Phương án C sai; người được bảo hiểm có thể nộp đơn trực tiếp. Phương án D bịa đặt thời hạn 24 giờ; các cửa sổ kháng nghị điển hình là 60 đến 180 ngày hoặc lâu hơn.

29. Khi một công ty bảo hiểm sức khỏe California không trả hoặc tranh chấp một yêu cầu bồi thường SẠCH được nộp đúng cách trong thời hạn luật định (thường là 30 ngày làm việc cho giấy / 30 ngày dương lịch cho điện tử), hậu quả tài chính chính đối với công ty bảo hiểm là gì?

California Insurance Code §10123.13 (và §10350.7 cho thanh toán nhanh tàn tật/sức khỏe) áp đặt nghĩa vụ đối với các công ty bảo hiểm phải trả hoặc tranh chấp một yêu cầu bồi thường sạch trong vòng 30 ngày làm việc (giấy) hoặc 30 ngày dương lịch (điện tử). Việc không thực hiện điều này khiến lãi suất tích lũy tự động trên số tiền chưa trả — thường là 10% mỗi năm, hoặc 15% cho một số yêu cầu bồi thường chăm sóc khẩn cấp theo §10123.147 — phải trả cho người yêu cầu mà không cần người yêu cầu phải yêu cầu nó. Vi phạm dai dẳng cũng có thể kích hoạt các cuộc kiểm tra hành vi thị trường, tiền phạt và các hành động thực thi bởi CDI. Phương án B sai; yêu cầu bồi thường vẫn còn nợ. Phương án C bịa đặt việc cắt giảm 50%. Phương án D rất không cân xứng; giấy chứng nhận quyền hạn chỉ bị thu hồi đối với các vi phạm nghiêm trọng, kéo dài sau quy trình hợp lệ. Biện pháp khắc phục tích lũy lãi suất là cơ chế thực thi hàng ngày chính.