Patient Safety & Quality AssurancePregunta 78 de 100
Un técnico toma la concentración equivocada de un medicamento, pero lo detecta y lo corrige antes de la verificación final del farmacéutico, de modo que el paciente nunca se ve afectado. Bajo un enfoque de cultura justa, ¿qué debe ocurrir después?
a.Nada, porque ningún paciente sufrió daño
b.El técnico debe recibir una sanción formal por el error
c.Debe reportarse solo si el mismo técnico repite el error
d.El cuasi error debe documentarse y reportarse internamente para analizar y corregir la debilidad del sistema que lo permitió
Explicación
Los cuasi errores son lecciones gratuitas: reportarlos permite a la farmacia hacer un análisis de causa raíz y corregir la distribución del estante, el diseño de la etiqueta o el flujo de trabajo antes de que alguien resulte dañado. La cultura justa distingue el error honesto derivado del sistema de la conducta imprudente, por lo que castigar el reporte o esperar a que se repita solo enseña al personal a callar y deja el riesgo intacto.
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