Un miembro de un plan de salud ve a un especialista dentro de la red por un servicio que cuesta $500. El plan tiene un deducible de $250 (ya cumplido), 20% de coaseguro y un copago de $30 para visitas a especialistas. Después de cumplir el deducible, la estructura típica es:

Explicación

Los términos de cost-sharing en California están definidos bajo Insurance Code §10123 y las regulaciones de atención administrada. Un 'deducible' es la cantidad que el miembro paga antes de que el plan empiece a pagar. Un 'copago' es una cantidad fija de dólares por servicio. 'Coaseguro' es un porcentaje del costo que el miembro paga después del deducible. La mayoría de los diseños de plan aplican O un copago O coaseguro para una visita dada — no ambos — y el Resumen de Beneficios y Cobertura lo deletrea. La opción A asume erróneamente que el deducible se reaplica (el enunciado dijo que estaba cumplido). La opción B ignora completamente la cobertura del plan. La opción C asume solo copago sin verificar el diseño del plan. La opción D captura correctamente que la respuesta depende de lo que especifique el calendario del plan.