Explorar todas las preguntas

1. Un consumidor se inscribe en una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) de California. ¿Qué agencia estatal tiene autoridad regulatoria principal sobre esa HMO?

Conforme a la Ley Knox-Keene de Planes de Servicios de Atención Médica, las HMO de California están reguladas por el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC), no por el CDI. El CDI regula los seguros médicos de indemnización y los productos PPO, pero las HMO de servicio completo están bajo la DMHC.

2. Según la Ley Federal de Cuidado de Salud a Bajo Precio, un plan grupal de salud no protegido debe cubrir los servicios preventivos recomendados con:

La Sección 2713 de la Ley de Servicios de Salud Pública, añadida por la ACA, exige que los planes no protegidos cubran ciertos servicios preventivos (como vacunas, exámenes y visitas anuales de bienestar) sin imponer deducible, copago o coseguro cuando se reciben dentro de la red.

3. Una empleada renuncia voluntariamente a su trabajo en una empresa privada con 60 empleados. Según COBRA federal, el período máximo de cobertura de continuación disponible para ella es:

La terminación voluntaria o involuntaria (salvo por mala conducta grave) y la reducción de horas son 'eventos calificadores' que dan derecho al empleado cubierto a hasta 18 meses de continuación COBRA. El período de 29 meses se aplica solo cuando el beneficiario calificado queda discapacitado, y 36 meses para eventos de dependientes como fallecimiento, divorcio o pérdida del estatus de dependiente.

4. Cal-COBRA se diferencia de COBRA federal principalmente porque:

COBRA federal se aplica solo a empleadores con 20 o más empleados. Cal-COBRA cubre el vacío exigiendo cobertura de continuación de los planes grupales de salud de California de pequeños empleadores con 2 a 19 empleados, generalmente hasta 36 meses en total.

5. Para ser elegible para contribuir a una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA), una persona debe estar cubierta por:

La Sección 223 del Código de Rentas Internas exige que la persona elegible para HSA esté cubierta por un HDHP calificado y no tenga otra cobertura de salud descalificante. La inscripción en Medicare descalifica para hacer nuevas contribuciones a la HSA.

6. Bajo el marco de niveles metálicos de la ACA, un plan plata debe cubrir aproximadamente qué porcentaje de los costos médicos cubiertos del afiliado promedio (su valor actuarial)?

La ACA define cuatro niveles metálicos por valor actuarial: bronce aproximadamente 60%, plata 70%, oro 80% y platino 90%. Los planes catastróficos son separados y están disponibles solo para ciertos afiliados.

7. Un solicitante de 45 años con antecedentes de diabetes solicita una póliza de salud individual conforme a la ACA a través de Covered California. La aseguradora puede:

Desde 2014, la ACA prohíbe a las aseguradoras de los mercados individual y grupal negar cobertura, cobrar primas más altas o excluir beneficios basados en cualquier condición preexistente. Los factores de tarificación permitidos se limitan a edad, geografía, tamaño familiar y uso de tabaco.

8. Según la ACA, un plan grupal de salud que ofrezca cobertura para dependientes debe poner esa cobertura a disposición del hijo adulto del empleado inscrito hasta que el hijo cumpla:

La ACA exige que los planes que ofrecen cobertura para dependientes permitan a los hijos adultos inscritos permanecer en el plan de un padre hasta los 26 años, independientemente del estado civil, residencia, dependencia financiera o estatus de estudiante.

9. ¿Cuál de las siguientes NO es una de las diez categorías de Beneficios Esenciales de Salud que un plan individual o de grupo pequeño conforme a la ACA debe cubrir?

Los diez Beneficios Esenciales de Salud incluyen servicios ambulatorios, servicios de emergencia, hospitalización, atención maternal/del recién nacido, salud mental/uso de sustancias, medicamentos recetados, servicios de rehabilitación, servicios de laboratorio, servicios preventivos/de enfermedades crónicas y servicios pediátricos (no para adultos) que incluyen dental y visión. El servicio dental y de visión para adultos no es obligatorio.

10. Un plan de salud tiene un deducible de $2,000, coseguro del 20% y un máximo de gastos de bolsillo de $7,500. Una vez que el asegurado alcanza el máximo de gastos de bolsillo, los servicios cubiertos dentro de la red durante el resto del año del plan se pagan al:

El máximo de gastos de bolsillo (a veces llamado MOOP) es el tope anual sobre el costo compartido del miembro para los beneficios esenciales dentro de la red. Una vez alcanzado, el plan debe pagar el 100% de los servicios cubiertos dentro de la red por el resto del año del plan.

11. Una diferencia estructural clave entre una HMO tradicional y una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) es que la HMO:

Una característica central de la HMO es el PCP guardián que coordina y autoriza las remisiones a especialistas. Las HMO típicamente solo pagan la atención dentro de la red, con las emergencias como excepción principal. Las PPO permiten acceso directo a especialistas y pagan beneficios reducidos para atención fuera de la red.

12. Un plan de Organización de Proveedores Exclusivos (EPO) se describe mejor como un plan que:

Un EPO restringe los beneficios no urgentes al panel de proveedores dentro de la red, similar a un HMO, pero a diferencia de un HMO tradicional generalmente no requiere remisión del PCP para ver especialistas. La atención no urgente fuera de la red normalmente no se cubre.

13. ¿Qué tipo de plan de atención administrada combina las características de una HMO (PCP guardián) con cobertura limitada fuera de la red a un costo compartido mayor?

Un plan Punto de Servicio (POS) mezcla las características HMO y PPO. El miembro selecciona un PCP que administra y remite la atención, pero a diferencia de una HMO pura, el plan también paga un beneficio reducido cuando el miembro utiliza proveedores fuera de la red.

14. ¿Cuál de las siguientes define mejor el coseguro?

El coseguro es el porcentaje de los gastos cubiertos que paga el asegurado (por ejemplo, 20%) después de que se haya cumplido el deducible; el plan paga el porcentaje restante. El deducible es la cantidad en dólares pagada antes de que comiencen los beneficios, y un copago es el cargo fijo por servicio.

15. La Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA) de 1996 aborda principalmente cuál de los siguientes:

HIPAA fue promulgada en 1996 para estandarizar las transacciones electrónicas de salud, proteger la privacidad y seguridad de la información de salud identificable individualmente (PHI) y mejorar la portabilidad y continuidad de la cobertura de salud grupal cuando los trabajadores cambian de empleo.

16. Covered California se describe mejor como:

Covered California es el intercambio (mercado) estatal de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio donde individuos y pequeños empleadores pueden comparar e inscribirse en planes de salud calificados, y donde los inscritos elegibles por ingreso reciben asistencia federal y estatal de primas.

17. A partir de 2026, los residentes de California que no tengan cobertura de salud esencial mínima pueden enfrentar cuál de las siguientes:

La sanción federal del mandato individual se redujo a $0 a partir de 2019, pero California promulgó su propia Sanción de Responsabilidad Individual Compartida vigente desde el 1 de enero de 2020. La administra la Franchise Tax Board y se evalúa en la declaración estatal de impuestos.

18. Una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) usada para pagar gastos médicos calificados se describe mejor como:

Un FSA de salud establecido bajo un plan tipo cafetería del IRC §125 se financia con reducciones salariales del empleado antes de impuestos (y cualquier contribución del empleador). Los saldos no utilizados generalmente se pierden al final del año, aunque los planes pueden permitir un arrastre limitado o período de gracia.

19. Un Acuerdo de Reembolso de Salud (HRA) se describe con mayor precisión como:

Un HRA se financia únicamente con fondos del empleador (no con reducciones salariales del empleado) y es propiedad del empleador. Reembolsa a los empleados, libre de impuestos, los gastos médicos calificados hasta el monto que el empleador asigna, bajo las reglas del IRC §105 y la orientación del IRS.

20. La facturación de saldo (balance billing) en el contexto de un plan de salud se refiere a:

La facturación de saldo ocurre cuando un proveedor factura al paciente la diferencia entre el cargo total del proveedor y la cantidad que la aseguradora paga como monto permitido. Los proveedores dentro de la red generalmente acuerdan no facturar el saldo; los escenarios fuera de la red o facturación sorpresa están regulados por leyes como la Ley federal No Surprises Act y la AB 72 de California.

21. Un empleador que paga las reclamaciones médicas de los empleados directamente con sus propios fondos, en lugar de comprar una póliza grupal totalmente asegurada, está utilizando:

En un plan autofinanciado (autoasegurado), el empleador asume el riesgo financiero de las reclamaciones y normalmente compra cobertura de stop-loss (reaseguro) que limita la exposición del empleador por reclamación individual y de forma anual agregada. Los planes autofinanciados están regidos generalmente por ERISA a nivel federal.

22. Una póliza de seguro médico de gastos mayores (major medical) se caracteriza mejor por:

El seguro médico de gastos mayores brinda amplia cobertura para atención hospitalaria, quirúrgica, médica y ambulatoria sujeta a características del diseño del plan como deducible, coseguro, copagos y un máximo anual de gastos de bolsillo. Las pólizas de beneficios limitados, solo accidentes y de indemnización son tipos de productos distintos.

23. Un plan de salud que requiere que el miembro pague $30 cada vez que visita a su médico de atención primaria está usando qué herramienta de costo compartido?

Un copago es una cantidad fija en dólares que el miembro paga al momento del servicio, independientemente de los cargos totales. Los deducibles se pagan antes de que comiencen los beneficios, el coseguro es un porcentaje compartido después del deducible y el máximo de gastos de bolsillo es el tope anual del costo compartido.

24. Con respecto a los Beneficios Esenciales de Salud en un plan conforme a la ACA, una aseguradora puede imponer:

La ACA prohíbe tanto los límites anuales como vitalicios en dólares sobre los Beneficios Esenciales de Salud. Los beneficios no esenciales aún pueden estar sujetos a límites, pero las diez categorías de Beneficios Esenciales de Salud (hospitalización, medicamentos recetados, maternidad, etc.) deben ofrecerse sin topes en dólares.

25. El cónyuge de un empleado cubierto pierde la cobertura de dependiente debido a un divorcio. Bajo COBRA federal, el período máximo de continuación de cobertura disponible para el cónyuge divorciado es:

El divorcio o la separación legal es un evento calificador que afecta a cónyuges e hijos dependientes. El período máximo de continuación COBRA para estos eventos calificadores 'de dependiente' (incluyendo la muerte del empleado cubierto o un hijo que pierde el estatus de dependiente) es de 36 meses.

26. Para ser elegible para contribuir a una Health Savings Account (HSA) en 2026, un individuo debe estar cubierto por un High-Deductible Health Plan (HDHP) Y:

Bajo IRC §223, la elegibilidad HSA requiere que el individuo (1) esté cubierto por un HDHP calificado con deducibles mínimos y límites máximos de desembolso establecidos anualmente por el IRS, (2) NO tenga otra cobertura de salud 'descalificante' — esto incluye inscripción en Medicare (cualquier parte), una FSA de salud de propósito general, un plan no-HDHP del cónyuge que lo cubra, o tener derecho a beneficios VA dentro de los 3 meses previos (con excepciones), y (3) no ser reclamado como dependiente en la declaración de impuestos de otro contribuyente. La opción A — menor de 65 está implicado por el descalificador Medicare pero no es la regla completa. La opción C — la elegibilidad HSA es ciega al ingreso, a diferencia de los subsidios ACA. La opción D — las HSA están disponibles para empleados, trabajadores independientes y desempleados por igual.

27. Una póliza de 'indemnización hospitalaria' (hospital indemnity) difiere de una póliza médica mayor porque:

Una póliza de indemnización hospitalaria (o 'hospital cash') paga un beneficio plano y programado — por ejemplo, $200 por día de hospitalización o $1,500 por admisión — sin importar los costos médicos reales. Esto contrasta con una póliza médica mayor o de reembolso, que paga basado en los gastos reales incurridos (sujeto a deducibles, coaseguro y máximos de desembolso). Los beneficios de indemnización hospitalaria típicamente se consideran cobertura SUPLEMENTARIA y NO califican como cobertura esencial mínima bajo la ACA; el consumidor necesita cobertura integral adicional. La opción A describe pólizas catastróficas. La opción B describe planes de reembolso (el modelo médico mayor). La opción D es inventada. La indemnización hospitalaria es un contrato de 'valor establecido' o 'estilo indemnización', pagando una cantidad programada.

28. ¿Cuál de los siguientes es la MEJOR descripción de una Exclusive Provider Organization (EPO)?

Una Exclusive Provider Organization (EPO) es un híbrido de atención administrada: como un HMO, proporciona cobertura SOLO a través de proveedores dentro de la red (excepto en emergencias genuinas bajo el estándar federal 'prudent layperson'); como un PPO, generalmente NO requiere un referido de médico de atención primaria para ver especialistas. El modelo EPO se regula como un plan de servicios de atención médica bajo Knox-Keene si es un plan de servicio completo. La opción B describe un plan Point-of-Service (POS). La opción C describe un plan tradicional indemnizatorio de pago por servicio. La opción D es inventada; las EPO son productos de seguros privados. Los tres arquetipos clave de atención administrada en California son HMO (PCP+red estrecha), PPO (más amplia, sin PCP, fuera de red cubierta a tarifa menor), y EPO (estrecha, sin PCP, sin fuera de red).

29. Un miembro de un plan de salud ve a un especialista dentro de la red por un servicio que cuesta $500. El plan tiene un deducible de $250 (ya cumplido), 20% de coaseguro y un copago de $30 para visitas a especialistas. Después de cumplir el deducible, la estructura típica es:

Los términos de cost-sharing en California están definidos bajo Insurance Code §10123 y las regulaciones de atención administrada. Un 'deducible' es la cantidad que el miembro paga antes de que el plan empiece a pagar. Un 'copago' es una cantidad fija de dólares por servicio. 'Coaseguro' es un porcentaje del costo que el miembro paga después del deducible. La mayoría de los diseños de plan aplican O un copago O coaseguro para una visita dada — no ambos — y el Resumen de Beneficios y Cobertura lo deletrea. La opción A asume erróneamente que el deducible se reaplica (el enunciado dijo que estaba cumplido). La opción B ignora completamente la cobertura del plan. La opción C asume solo copago sin verificar el diseño del plan. La opción D captura correctamente que la respuesta depende de lo que especifique el calendario del plan.

30. ¿Cuál de los siguientes describe MEJOR un HMO de 'modelo de personal' (staff model)?

Los modelos organizacionales de HMO bajo la Ley federal HMO y la Ley Knox-Keene de California incluyen: (1) modelo STAFF — los médicos son empleados W-2 del HMO trabajando en instalaciones propiedad del HMO; (2) modelo GROUP — el HMO contrata con un grupo médico multiespecialidad, que puede o no atender pacientes externos; (3) modelo NETWORK — el HMO contrata con múltiples grupos; (4) modelo IPA (Asociación de Práctica Independiente) — el HMO contrata con una IPA cuyos médicos individuales permanecen en práctica privada y atienden a otros pacientes. La opción A describe el modelo IPA. La opción C describe indemnización tradicional, no un HMO. La opción D es fabricada; los HMO son privados (los HMO Medicare Advantage son planes privados que contratan con CMS, pero los HMO mismos no son de propiedad federal). Los HMO de modelo staff son la forma más integrada.

31. Un plan Point-of-Service (POS) se distingue MEJOR de un HMO puro por cuál de las siguientes características?

Un plan Point-of-Service (POS) es un híbrido de atención administrada que le da al miembro una elección 'en el punto de servicio.' Dentro de la red con una referencia del médico de atención primaria, el miembro recibe beneficios a nivel HMO con bajo cost-sharing. Fuera de la red o sin una referencia, el miembro aún puede obtener atención cubierta, pero a niveles de costo tipo PPO (un deducible más alto, coaseguro más alto y riesgo de facturación de saldo). Los planes POS están regulados bajo Knox-Keene cuando el núcleo HMO es un plan de servicios de atención médica. La opción A es incorrecta; los planes POS tienen redes. La opción B es incorrecta; el punto mismo de la estructura es hacer que fuera de la red sea MÁS caro, no gratis. La opción C es fabricada. La característica definitoria es la estructura de beneficios de dos niveles vinculada a si el miembro usa el núcleo HMO o se sale de él.

32. Para 2026, para ser un Plan de Salud con Deducible Alto (HDHP) elegible para HSA, el plan debe tener al MENOS un deducible anual mínimo y NO PUEDE EXCEDER un límite máximo de gastos de bolsillo, ambos establecidos anualmente por el IRS. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es MÁS precisa?

Bajo IRC §223 y los procedimientos de ingresos anuales del IRS, un HDHP elegible para HSA debe satisfacer DOS pruebas numéricas, establecidas por separado para cobertura individual y familiar y ajustadas anualmente por inflación: (a) el deducible anual debe ser al MENOS el mínimo del IRS (para 2026, en el rango aproximado de $1,700 individual / $3,400 familiar — los candidatos deben confiar en el Rev. Proc. actual); y (b) el límite máximo de gastos de bolsillo para atención dentro de la red NO DEBE EXCEDER el techo del IRS (en el rango aproximado de $8,500 individual / $17,000 familiar para 2026). Los servicios preventivos pueden cubrirse antes del deducible sin descalificar el plan. La opción B fabrica un deducible fijo y elimina el tope. La opción C es incorrecta; tanto los HDHP individuales como familiares califican. La opción D es incorrecta; los umbrales se ajustan anualmente por inflación.

33. Un beneficiario de Medicare que cumple 65 años en 2026 (recién elegible) está comparando los Planes de Suplemento de Medicare estandarizados. ¿Cuál afirmación sobre el Plan F versus el Plan G es correcta?

Bajo la Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015 (MACRA), los planes Medigap que cubren el deducible de Medicare Parte B (Plan F y Plan C) no pueden VENDERSE a personas que se vuelven RECIÉN elegibles para Medicare en o después del 1 de enero de 2020. Los beneficiarios que ya eran elegibles antes de esa fecha pueden mantener o comprar el Plan F/C, pero los recién elegibles deben elegir otro plan estandarizado. El Plan G es ahora el más completo disponible para los recién elegibles; paga todo lo que el Plan F paga excepto el deducible de la Parte B. California Insurance Code §10192 et seq. refleja la estandarización federal de Medigap y agrega protecciones específicas de California (por ejemplo, la regla del cumpleaños bajo §10192.11). La opción A exagera la disponibilidad del Plan F. La opción B es incorrecta; el Plan G excluye expresamente el deducible de la Parte B. La opción D es fabricada.

34. Bajo las reglas federales de Medigap, ¿cuál es el 'Período de Inscripción Abierta de Medigap' para un inscrito en Medicare Parte B?

El Período de Inscripción Abierta de Medigap federal bajo 42 U.S.C. §1395ss es una ventana ÚNICA de 6 meses que comienza el primer día del mes en que el beneficiario tiene tanto 65 años o más COMO está inscrito en Medicare Parte B. Durante esta ventana, las aseguradoras deben emitir CUALQUIER plan Medigap que ofrezcan en el estado en base de emisión garantizada, sin suscripción médica y sin recargos por condiciones preexistentes (sujeto a reglas limitadas de retroceso estilo HIPAA). Después de que esta ventana se cierra, las compras futuras de Medigap están generalmente sujetas a suscripción médica a menos que aplique un 'desencadenante' federal o estatal de emisión garantizada (por ejemplo, pérdida de cobertura del empleador). California superpone una Regla del Cumpleaños específica del estado bajo §10192.11 que permite cambios anuales de igual o menor beneficio sin suscripción. Las opciones A, C y D fabrican otras ventanas.