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Conforme a la Ley Knox-Keene de Planes de Servicios de Atención Médica, las HMO de California están reguladas por el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC), no por el CDI. El CDI regula los seguros médicos de indemnización y los productos PPO, pero las HMO de servicio completo están bajo la DMHC.

La Sección 2713 de la Ley de Servicios de Salud Pública, añadida por la ACA, exige que los planes no protegidos cubran ciertos servicios preventivos (como vacunas, exámenes y visitas anuales de bienestar) sin imponer deducible, copago o coseguro cuando se reciben dentro de la red.

La terminación voluntaria o involuntaria (salvo por mala conducta grave) y la reducción de horas son 'eventos calificadores' que dan derecho al empleado cubierto a hasta 18 meses de continuación COBRA. El período de 29 meses se aplica solo cuando el beneficiario calificado queda discapacitado, y 36 meses para eventos de dependientes como fallecimiento, divorcio o pérdida del estatus de dependiente.

COBRA federal se aplica solo a empleadores con 20 o más empleados. Cal-COBRA cubre el vacío exigiendo cobertura de continuación de los planes grupales de salud de California de pequeños empleadores con 2 a 19 empleados, generalmente hasta 36 meses en total.

La Sección 223 del Código de Rentas Internas exige que la persona elegible para HSA esté cubierta por un HDHP calificado y no tenga otra cobertura de salud descalificante. La inscripción en Medicare descalifica para hacer nuevas contribuciones a la HSA.

La ACA define cuatro niveles metálicos por valor actuarial: bronce aproximadamente 60%, plata 70%, oro 80% y platino 90%. Los planes catastróficos son separados y están disponibles solo para ciertos afiliados.

Desde 2014, la ACA prohíbe a las aseguradoras de los mercados individual y grupal negar cobertura, cobrar primas más altas o excluir beneficios basados en cualquier condición preexistente. Los factores de tarificación permitidos se limitan a edad, geografía, tamaño familiar y uso de tabaco.

La ACA exige que los planes que ofrecen cobertura para dependientes permitan a los hijos adultos inscritos permanecer en el plan de un padre hasta los 26 años, independientemente del estado civil, residencia, dependencia financiera o estatus de estudiante.

Los diez Beneficios Esenciales de Salud incluyen servicios ambulatorios, servicios de emergencia, hospitalización, atención maternal/del recién nacido, salud mental/uso de sustancias, medicamentos recetados, servicios de rehabilitación, servicios de laboratorio, servicios preventivos/de enfermedades crónicas y servicios pediátricos (no para adultos) que incluyen dental y visión. El servicio dental y de visión para adultos no es obligatorio.

El máximo de gastos de bolsillo (a veces llamado MOOP) es el tope anual sobre el costo compartido del miembro para los beneficios esenciales dentro de la red. Una vez alcanzado, el plan debe pagar el 100% de los servicios cubiertos dentro de la red por el resto del año del plan.

Una característica central de la HMO es el PCP guardián que coordina y autoriza las remisiones a especialistas. Las HMO típicamente solo pagan la atención dentro de la red, con las emergencias como excepción principal. Las PPO permiten acceso directo a especialistas y pagan beneficios reducidos para atención fuera de la red.

Un EPO restringe los beneficios no urgentes al panel de proveedores dentro de la red, similar a un HMO, pero a diferencia de un HMO tradicional generalmente no requiere remisión del PCP para ver especialistas. La atención no urgente fuera de la red normalmente no se cubre.

Un plan Punto de Servicio (POS) mezcla las características HMO y PPO. El miembro selecciona un PCP que administra y remite la atención, pero a diferencia de una HMO pura, el plan también paga un beneficio reducido cuando el miembro utiliza proveedores fuera de la red.

El coseguro es el porcentaje de los gastos cubiertos que paga el asegurado (por ejemplo, 20%) después de que se haya cumplido el deducible; el plan paga el porcentaje restante. El deducible es la cantidad en dólares pagada antes de que comiencen los beneficios, y un copago es el cargo fijo por servicio.

HIPAA fue promulgada en 1996 para estandarizar las transacciones electrónicas de salud, proteger la privacidad y seguridad de la información de salud identificable individualmente (PHI) y mejorar la portabilidad y continuidad de la cobertura de salud grupal cuando los trabajadores cambian de empleo.

Covered California es el intercambio (mercado) estatal de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio donde individuos y pequeños empleadores pueden comparar e inscribirse en planes de salud calificados, y donde los inscritos elegibles por ingreso reciben asistencia federal y estatal de primas.

La sanción federal del mandato individual se redujo a $0 a partir de 2019, pero California promulgó su propia Sanción de Responsabilidad Individual Compartida vigente desde el 1 de enero de 2020. La administra la Franchise Tax Board y se evalúa en la declaración estatal de impuestos.

Un FSA de salud establecido bajo un plan tipo cafetería del IRC §125 se financia con reducciones salariales del empleado antes de impuestos (y cualquier contribución del empleador). Los saldos no utilizados generalmente se pierden al final del año, aunque los planes pueden permitir un arrastre limitado o período de gracia.

Un HRA se financia únicamente con fondos del empleador (no con reducciones salariales del empleado) y es propiedad del empleador. Reembolsa a los empleados, libre de impuestos, los gastos médicos calificados hasta el monto que el empleador asigna, bajo las reglas del IRC §105 y la orientación del IRS.

La facturación de saldo ocurre cuando un proveedor factura al paciente la diferencia entre el cargo total del proveedor y la cantidad que la aseguradora paga como monto permitido. Los proveedores dentro de la red generalmente acuerdan no facturar el saldo; los escenarios fuera de la red o facturación sorpresa están regulados por leyes como la Ley federal No Surprises Act y la AB 72 de California.

En un plan autofinanciado (autoasegurado), el empleador asume el riesgo financiero de las reclamaciones y normalmente compra cobertura de stop-loss (reaseguro) que limita la exposición del empleador por reclamación individual y de forma anual agregada. Los planes autofinanciados están regidos generalmente por ERISA a nivel federal.

El seguro médico de gastos mayores brinda amplia cobertura para atención hospitalaria, quirúrgica, médica y ambulatoria sujeta a características del diseño del plan como deducible, coseguro, copagos y un máximo anual de gastos de bolsillo. Las pólizas de beneficios limitados, solo accidentes y de indemnización son tipos de productos distintos.

Un copago es una cantidad fija en dólares que el miembro paga al momento del servicio, independientemente de los cargos totales. Los deducibles se pagan antes de que comiencen los beneficios, el coseguro es un porcentaje compartido después del deducible y el máximo de gastos de bolsillo es el tope anual del costo compartido.

La ACA prohíbe tanto los límites anuales como vitalicios en dólares sobre los Beneficios Esenciales de Salud. Los beneficios no esenciales aún pueden estar sujetos a límites, pero las diez categorías de Beneficios Esenciales de Salud (hospitalización, medicamentos recetados, maternidad, etc.) deben ofrecerse sin topes en dólares.

El divorcio o la separación legal es un evento calificador que afecta a cónyuges e hijos dependientes. El período máximo de continuación COBRA para estos eventos calificadores 'de dependiente' (incluyendo la muerte del empleado cubierto o un hijo que pierde el estatus de dependiente) es de 36 meses.

Bajo IRC §223, la elegibilidad HSA requiere que el individuo (1) esté cubierto por un HDHP calificado con deducibles mínimos y límites máximos de desembolso establecidos anualmente por el IRS, (2) NO tenga otra cobertura de salud 'descalificante' — esto incluye inscripción en Medicare (cualquier parte), una FSA de salud de propósito general, un plan no-HDHP del cónyuge que lo cubra, o tener derecho a beneficios VA dentro de los 3 meses previos (con excepciones), y (3) no ser reclamado como dependiente en la declaración de impuestos de otro contribuyente. La opción B — menor de 65 está implicado por el descalificador Medicare pero no es la regla completa. La opción D — la elegibilidad HSA es ciega al ingreso, a diferencia de los subsidios ACA. La opción A — las HSA están disponibles para empleados, trabajadores independientes y desempleados por igual.

Una póliza de indemnización hospitalaria (o 'hospital cash') paga un beneficio plano y programado — por ejemplo, $200 por día de hospitalización o $1,500 por admisión — sin importar los costos médicos reales. Esto contrasta con una póliza médica mayor o de reembolso, que paga basado en los gastos reales incurridos (sujeto a deducibles, coaseguro y máximos de desembolso). Los beneficios de indemnización hospitalaria típicamente se consideran cobertura SUPLEMENTARIA y NO califican como cobertura esencial mínima bajo la ACA; el consumidor necesita cobertura integral adicional. La opción C describe pólizas catastróficas. La opción D describe planes de reembolso (el modelo médico mayor). La opción A es inventada. La indemnización hospitalaria es un contrato de 'valor establecido' o 'estilo indemnización', pagando una cantidad programada.

Una Exclusive Provider Organization (EPO) es un híbrido de atención administrada: como un HMO, proporciona cobertura SOLO a través de proveedores dentro de la red (excepto en emergencias genuinas bajo el estándar federal 'prudent layperson'); como un PPO, generalmente NO requiere un referido de médico de atención primaria para ver especialistas. El modelo EPO se regula como un plan de servicios de atención médica bajo Knox-Keene si es un plan de servicio completo. La opción B describe un plan Point-of-Service (POS). La opción D describe un plan tradicional indemnizatorio de pago por servicio. La opción C es inventada; las EPO son productos de seguros privados. Los tres arquetipos clave de atención administrada en California son HMO (PCP+red estrecha), PPO (más amplia, sin PCP, fuera de red cubierta a tarifa menor), y EPO (estrecha, sin PCP, sin fuera de red).

Los términos de cost-sharing en California están definidos bajo Insurance Code §10123 y las regulaciones de atención administrada. Un 'deducible' es la cantidad que el miembro paga antes de que el plan empiece a pagar. Un 'copago' es una cantidad fija de dólares por servicio. 'Coaseguro' es un porcentaje del costo que el miembro paga después del deducible. La mayoría de los diseños de plan aplican O un copago O coaseguro para una visita dada — no ambos — y el Resumen de Beneficios y Cobertura lo deletrea. La opción A asume erróneamente que el deducible se reaplica (el enunciado dijo que estaba cumplido). La opción D ignora completamente la cobertura del plan. La opción C asume solo copago sin verificar el diseño del plan. La opción B captura correctamente que la respuesta depende de lo que especifique el calendario del plan.

Los modelos organizacionales de HMO bajo la Ley federal HMO y la Ley Knox-Keene de California incluyen: (1) modelo STAFF — los médicos son empleados W-2 del HMO trabajando en instalaciones propiedad del HMO; (2) modelo GROUP — el HMO contrata con un grupo médico multiespecialidad, que puede o no atender pacientes externos; (3) modelo NETWORK — el HMO contrata con múltiples grupos; (4) modelo IPA (Asociación de Práctica Independiente) — el HMO contrata con una IPA cuyos médicos individuales permanecen en práctica privada y atienden a otros pacientes. La opción B describe el modelo IPA. La opción D describe indemnización tradicional, no un HMO. La opción C es fabricada; los HMO son privados (los HMO Medicare Advantage son planes privados que contratan con CMS, pero los HMO mismos no son de propiedad federal). Los HMO de modelo staff son la forma más integrada.

Un plan Point-of-Service (POS) es un híbrido de atención administrada que le da al miembro una elección 'en el punto de servicio.' Dentro de la red con una referencia del médico de atención primaria, el miembro recibe beneficios a nivel HMO con bajo cost-sharing. Fuera de la red o sin una referencia, el miembro aún puede obtener atención cubierta, pero a niveles de costo tipo PPO (un deducible más alto, coaseguro más alto y riesgo de facturación de saldo). Los planes POS están regulados bajo Knox-Keene cuando el núcleo HMO es un plan de servicios de atención médica. La opción B es incorrecta; los planes POS tienen redes. La opción A es incorrecta; el punto mismo de la estructura es hacer que fuera de la red sea MÁS caro, no gratis. La opción D es fabricada. La característica definitoria es la estructura de beneficios de dos niveles vinculada a si el miembro usa el núcleo HMO o se sale de él.

Bajo IRC §223 y los procedimientos de ingresos anuales del IRS, un HDHP elegible para HSA debe satisfacer DOS pruebas numéricas, establecidas por separado para cobertura individual y familiar y ajustadas anualmente por inflación: (a) el deducible anual debe ser al MENOS el mínimo del IRS (para 2026, en el rango aproximado de $1,700 individual / $3,400 familiar — los candidatos deben confiar en el Rev. Proc. actual); y (b) el límite máximo de gastos de bolsillo para atención dentro de la red NO DEBE EXCEDER el techo del IRS (en el rango aproximado de $8,500 individual / $17,000 familiar para 2026). Los servicios preventivos pueden cubrirse antes del deducible sin descalificar el plan. La opción C fabrica un deducible fijo y elimina el tope. La opción D es incorrecta; tanto los HDHP individuales como familiares califican. La opción B es incorrecta; los umbrales se ajustan anualmente por inflación.

Bajo la Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015 (MACRA), los planes Medigap que cubren el deducible de Medicare Parte B (Plan F y Plan C) no pueden VENDERSE a personas que se vuelven RECIÉN elegibles para Medicare en o después del 1 de enero de 2020. Los beneficiarios que ya eran elegibles antes de esa fecha pueden mantener o comprar el Plan F/C, pero los recién elegibles deben elegir otro plan estandarizado. El Plan G es ahora el más completo disponible para los recién elegibles; paga todo lo que el Plan F paga excepto el deducible de la Parte B. California Insurance Code §10192 et seq. refleja la estandarización federal de Medigap y agrega protecciones específicas de California (por ejemplo, la regla del cumpleaños bajo §10192.11). La opción B exagera la disponibilidad del Plan F. La opción D es incorrecta; el Plan G excluye expresamente el deducible de la Parte B. La opción C es fabricada.

El Período de Inscripción Abierta de Medigap federal bajo 42 U.S.C. §1395ss es una ventana ÚNICA de 6 meses que comienza el primer día del mes en que el beneficiario tiene tanto 65 años o más COMO está inscrito en Medicare Parte B. Durante esta ventana, las aseguradoras deben emitir CUALQUIER plan Medigap que ofrezcan en el estado en base de emisión garantizada, sin suscripción médica y sin recargos por condiciones preexistentes (sujeto a reglas limitadas de retroceso estilo HIPAA). Después de que esta ventana se cierra, las compras futuras de Medigap están generalmente sujetas a suscripción médica a menos que aplique un 'desencadenante' federal o estatal de emisión garantizada (por ejemplo, pérdida de cobertura del empleador). California superpone una Regla del Cumpleaños específica del estado bajo §10192.11 que permite cambios anuales de igual o menor beneficio sin suscripción. Las opciones A, D y B fabrican otras ventanas.

The elimination period is a waiting period, measured from the start of a covered disability, that must pass before the insured begins receiving benefit payments; it functions like a time deductible and a longer elimination period lowers the premium. The maximum time benefits are paid is the benefit period, a different concept. The insurer's ability to cancel relates to renewability provisions. The time to return the policy for a refund is the free-look period. Only the elimination period delays the start of benefits.

Coinsurance is the sharing of covered expenses on a percentage basis (for example, the insurer pays 80% and the insured pays 20%) after the deductible has been satisfied. A flat dollar amount per visit is a copayment, not coinsurance. The amount the insured pays before the plan pays is the deductible. The most the plan will ever pay is a maximum benefit limit. Coinsurance specifically refers to the proportional cost split, and it stops once the insured reaches the out-of-pocket maximum (stop-loss).

Morbidity measures the frequency and severity of illness, injury, and disability within a defined population, and health insurers use morbidity tables to price coverage. Mortality, by contrast, measures the rate of death and is used mainly for life insurance pricing. Morbidity is not an interest or investment measure, nor is it a marketing or commission figure. Understanding the morbidity-versus-mortality distinction is fundamental: health insurance risk is about getting sick or disabled, while life insurance risk is about dying.

HMOs emphasize managed care: members generally must use in-network providers and often select a primary care physician (a gatekeeper) who coordinates care and referrals to specialists, in exchange for lower costs. A PPO offers more flexibility, allowing out-of-network care at a higher cost, so identical cost sharing in and out of network is not accurate for either an HMO or a PPO. Pure fee-for-service reimbursement with no network describes a traditional indemnity plan. HMOs actually stress preventive care, so saying they cover no routine physicals or screenings is wrong.

The stop-loss (out-of-pocket maximum) provision caps the insured's annual cost sharing; once the insured has paid that amount in deductibles and coinsurance, the plan pays 100% of additional covered expenses for the remainder of the year, protecting the insured from catastrophic costs. It does not stop the plan's payments, nor shift all remaining costs to the insured, which are the opposite of its purpose. Reaching the stop-loss does not cancel the policy. The provision exists specifically to limit the insured's financial exposure.

Health insurance divides into medical expense coverage, which pays for care such as hospital, physician, and surgical services, and disability income coverage, which replaces part of the income lost when the insured cannot work. Life insurance and annuities are separate product lines. Property and casualty is a different branch of insurance entirely. Fixed and variable describe how certain life and annuity products are invested, not health insurance categories. Recognizing these two purposes, paying medical bills versus replacing income, frames all health coverage.

Basic medical expense plans historically paid 'first dollar' benefits, meaning they began paying with little or no deductible, but they had relatively low benefit limits for specific services. Major medical, by contrast, provides broad, high-limit protection after a deductible and coinsurance, and is meant to handle large or catastrophic costs. So basic coverage is characterized by low limits and first-dollar payment, not high limits or a large deductible. The two are often combined so basic pays first and major medical covers the excess.

A calendar-year (or annual) deductible must be met once during each year; once the insured's covered costs reach that amount, the plan pays its share for the rest of the year, and the deductible resets the following year. A deductible applied to each separate illness is a per-cause deductible. It is not a one-time lifetime deductible, and it does not reset monthly. The calendar-year structure is the most common deductible design in medical expense plans.

A family deductible sets an aggregate limit so that once a specified number of family members (commonly two or three) have each satisfied the individual deductible, the family deductible is considered met and no further deductibles apply for the year. It does not require every member to meet a full deductible with no cap, does not change coinsurance, and does not remove the out-of-pocket maximum. The provision protects larger families from stacking up multiple full deductibles.

Coordination of benefits applies when a person is covered by more than one group plan; it establishes which plan pays first (primary) and which pays second (secondary) so that the total reimbursement does not exceed 100 percent of the actual covered expenses. It does not bar filing claims, block preventive care, or stop the insurer from paying. COB exists to prevent duplicate payment and the profit motive that could arise from being over-reimbursed by multiple plans.

Disability income benefits are capped at a portion of income (often around 60 percent) because disability benefits are generally received income-tax-free when the individual paid the premiums, so replacing too much income could leave the insured better off not working, creating a moral hazard. The limit is not about advertising costs, Medicare, or property insurance. Keeping the benefit below full pay maintains the insured's motivation to recover and return to work.

A presumptive disability provision automatically deems the insured totally disabled, and pays full benefits without the usual proof, upon certain severe losses such as loss of sight, hearing, speech, or the loss of use of two limbs, even if the insured could technically still work. Missing one day of work, a minor illness like a cold, or changing jobs do not qualify. The provision recognizes that these catastrophic losses are so serious that disability is presumed as a matter of course.

A recurrent disability provision states that if the insured recovers and then suffers the same disability again within a short specified time (often six months), it is treated as a continuation of the original disability, so a new elimination period does not have to be served. It has nothing to do with premium calculation, the free-look period, or a death benefit. The provision protects an insured from having to satisfy a fresh waiting period when the same condition quickly returns.

A residual disability benefit applies when the insured can work but, due to the ongoing effects of the disability, earns less than before; the benefit is generally paid in proportion to the percentage of income lost. It is not for total permanent disability (which pays full benefits), not for full recovery with no lost income, and not for voluntary retirement. The residual benefit bridges the gap between total disability and full recovery by covering a partial loss of earnings.

HSAs offer a rare triple tax advantage: contributions are deductible or made pre-tax, the account grows tax-free, and withdrawals for qualified medical expenses are tax-free. Contributions are not taxable when made, the balance does carry over year to year, and funds are not forfeited at year-end. This favorable treatment, combined with the balance being the owner's to keep, makes the HSA a powerful savings tool alongside a high-deductible plan.

HSA balances roll over indefinitely and belong to the account owner, who keeps them even when changing employers or health plans, so the account can grow over many years. An FSA, by contrast, is generally subject to a use-it-or-lose-it rule. HSA funds do not revert to the employer and are not taxed at a flat penalty rate simply for remaining in the account. Portability and rollover are key advantages of the HSA over the FSA.

A UCR charge is the amount an insurer considers reasonable for a given service, determined by the usual fee the provider charges, the customary fees of similar providers in the same area, and what is reasonable for the situation; the plan bases reimbursement on this figure, and the insured may owe amounts a provider bills above it. UCR is not the deductible, premium, or copay. UCR limits how much a plan will recognize for out-of-network or fee-for-service charges.

Preauthorization (precertification) requires that the plan review and approve certain non-emergency services, such as a planned hospital stay or a costly procedure, before they are provided, both to confirm medical necessity and to ensure the service will be covered. It is not a requirement to pay the full bill first, to wait a year, or to file a police report. Managed care plans use preauthorization to control costs and steer care to appropriate settings.

Under capitation, the HMO pays the physician a set amount for each enrolled member per month (per capita), whether or not that member seeks care, which shifts some financial risk to the provider and encourages efficient, preventive care. It is the opposite of fee-for-service, which pays per service. It is not a claim-triggered or year-end-only payment. Capitation is a hallmark of the HMO managed care model.

As a gatekeeper, the primary care physician manages the member's overall care and must generally provide a referral before the member sees a specialist, which helps the HMO control costs and avoid unnecessary services. The gatekeeper does not collect premiums, own the HMO, or set the deductible. The gatekeeper model is a defining feature of traditional HMOs and a key difference from PPOs, which usually let members self-refer to specialists.

A POS plan combines HMO and PPO characteristics: members typically choose a primary care physician and use the network for the lowest cost, but they may also go outside the network at the point of service by paying more. It is not a pure indemnity plan, not identical to an HMO (it allows out-of-network use), and it does provide some out-of-network coverage. The 'point of service' name reflects that the member decides in or out of network each time care is needed.

The waiver of premium feature in a disability income policy relieves the insured of paying premiums once they have been disabled for a specified period (often 90 days), and coverage continues without payment while the disability lasts. It does not eliminate the elimination period, double the benefit, or add a death benefit. The feature protects the policy from lapsing at the very time the disabled insured may struggle to pay premiums.

A guaranteed renewable policy requires the insurer to renew the coverage (usually to a stated age) and forbids singling out an individual for a rate increase or nonrenewal; premiums can be changed only for an entire class of similar policyholders. The insurer cannot cancel at renewal, cannot raise one person's premium for their own claims, and cannot refuse renewal because health declined. This provision sits between the stronger noncancelable and weaker conditionally renewable forms.

A conditionally renewable policy lets the insurer refuse renewal only for reasons spelled out in the contract (such as the insured reaching a certain age or leaving employment), but it may not decline renewal simply because the insured's health has deteriorated. It is not renewable-or-cancelable at the insurer's whim, is not guaranteed under all circumstances, and has no twenty-year rule. This form gives the insurer more control than guaranteed renewable but still protects against nonrenewal for health reasons.

An optionally renewable policy reserves for the insurer the option, at renewal (policy anniversaries or premium due dates), to either decline renewal or adjust the premium, giving the insurer substantial discretion. It does not lock in premiums, does not guarantee renewal, and generally does not permit cancellation in the middle of a paid term (renewability decisions occur at the renewal points). Optionally renewable is a weaker guarantee for the insured than guaranteed renewable.

Workers compensation is a separate, employer-provided coverage that pays for work-related injuries and illnesses, including medical care and a portion of lost wages, which is why private disability income policies are often written as nonoccupational. A nonoccupational policy specifically excludes on-the-job losses. Major medical is general health coverage, not the primary payer for work injuries, and Medicare is a federal program for seniors and certain disabled persons, not the on-the-job payer. Coordinating with workers compensation is an important design point for disability coverage.

A hospital indemnity policy pays a predetermined flat amount (for example, a set dollar figure per day of confinement) whenever the insured is hospitalized, no matter what the actual bill is, and the insured may use the cash for any purpose. It does not reimburse the exact bill (that is a medical expense plan), is not limited to surgery, and does provide a hospital benefit. Because it is a limited, fixed-benefit product, it supplements rather than replaces comprehensive medical coverage.

An accident-only policy provides benefits solely for losses caused by accidental injury, such as emergency treatment, hospitalization, or disability resulting from an accident, and it does not cover illness. It is not comprehensive coverage for both sickness and injury, is not limited to checkups, and is not long-term care. Because it excludes sickness, an accident-only policy is a narrow, lower-cost product that should be presented as a supplement, not a substitute for major medical coverage.

A specified or dread disease policy pays benefits only if the insured is diagnosed with a particular disease named in the contract, most commonly cancer, and pays nothing for other conditions. It is not general coverage for any illness, not an accident policy, and not dental coverage. Because its benefits are limited to one disease, it is a supplemental product, and producers must be careful not to let a consumer treat it as comprehensive health insurance.

AD&D coverage pays the full principal sum if the insured dies as a result of a covered accident, and pays a capital sum, a stated percentage of the principal, for the accidental loss of, or loss of use of, limbs or eyesight (for example, half the principal for the loss of one hand). It does not pay for illness, provide retirement income, or fund long-term care. AD&D is limited strictly to accidental death and dismemberment, so it is inexpensive but narrow.

Dental plans typically classify services as preventive (cleanings and exams, often covered at or near 100 percent), basic (fillings and simple extractions), and major (crowns, bridges, and dentures), frequently applying deductibles and an annual dollar maximum. Inpatient and outpatient, accident and sickness, and skilled and custodial are classifications used in other kinds of coverage, not dental. Knowing the preventive-basic-major structure helps explain why dental plans emphasize low-cost preventive care.

The future increase option lets the insured raise the benefit as earnings rise, without proving insurability again. It does not reduce coverage, address occupation taxes, or waive the elimination period.

Accident-only coverage pays for injuries but excludes sickness, so an illness like pneumonia or cancer is not covered. Falls, car-accident injuries, and dismemberment are accidents and are covered.

A dread disease policy is a limited plan paying only when a named condition, like cancer or heart attack, is diagnosed. It does not cover all illnesses, accidents generally, or long-term care.

These describe the levels of long-term care, from skilled medical care down to non-medical custodial help. They are not surgeries, Medicare parts, or annuity options.

Custodial care is non-medical assistance with daily living activities and is what most long-term care recipients require. Skilled care under a doctor's order and surgery are different, higher levels of care.

An HMO delivers prepaid, managed care through its network with an emphasis on prevention and low member cost-sharing. Fee-for-service reimbursement and no network describe indemnity plans.

A PPO still covers out-of-network care but at a higher cost to the insured, preserving flexibility. It neither denies out-of-network care nor charges the same as in-network.

A POS plan combines HMO gatekeeping for the lowest cost with the option to go out-of-network at higher cost, deciding at the point of service. It is not the same as indemnity coverage.

HSA contributions require enrollment in a qualified high-deductible health plan and no disqualifying coverage. Low-deductible HMOs, Medicare, and dental plans do not qualify a person to fund an HSA.