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Fundamentos de Accidente y Salud
25 preguntas1. Un consumidor se inscribe en una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) de California. ¿Qué agencia estatal tiene autoridad regulatoria principal sobre esa HMO?
Conforme a la Ley Knox-Keene de Planes de Servicios de Atención Médica, las HMO de California están reguladas por el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC), no por el CDI. El CDI regula los seguros médicos de indemnización y los productos PPO, pero las HMO de servicio completo están bajo la DMHC.
Cal. Health & Safety Code §1340 et seq. (Knox-Keene Act)2. Según la Ley Federal de Cuidado de Salud a Bajo Precio, un plan grupal de salud no protegido debe cubrir los servicios preventivos recomendados con:
La Sección 2713 de la Ley de Servicios de Salud Pública, añadida por la ACA, exige que los planes no protegidos cubran ciertos servicios preventivos (como vacunas, exámenes y visitas anuales de bienestar) sin imponer deducible, copago o coseguro cuando se reciben dentro de la red.
42 U.S.C. §300gg-13 (ACA preventive services)3. Una empleada renuncia voluntariamente a su trabajo en una empresa privada con 60 empleados. Según COBRA federal, el período máximo de cobertura de continuación disponible para ella es:
La terminación voluntaria o involuntaria (salvo por mala conducta grave) y la reducción de horas son 'eventos calificadores' que dan derecho al empleado cubierto a hasta 18 meses de continuación COBRA. El período de 29 meses se aplica solo cuando el beneficiario calificado queda discapacitado, y 36 meses para eventos de dependientes como fallecimiento, divorcio o pérdida del estatus de dependiente.
29 U.S.C. §1161 et seq. (COBRA)4. Cal-COBRA se diferencia de COBRA federal principalmente porque:
COBRA federal se aplica solo a empleadores con 20 o más empleados. Cal-COBRA cubre el vacío exigiendo cobertura de continuación de los planes grupales de salud de California de pequeños empleadores con 2 a 19 empleados, generalmente hasta 36 meses en total.
Cal. Health & Safety Code §1366.20 et seq. (Cal-COBRA)5. Para ser elegible para contribuir a una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA), una persona debe estar cubierta por:
La Sección 223 del Código de Rentas Internas exige que la persona elegible para HSA esté cubierta por un HDHP calificado y no tenga otra cobertura de salud descalificante. La inscripción en Medicare descalifica para hacer nuevas contribuciones a la HSA.
26 U.S.C. §223 (Health Savings Accounts)6. Bajo el marco de niveles metálicos de la ACA, un plan plata debe cubrir aproximadamente qué porcentaje de los costos médicos cubiertos del afiliado promedio (su valor actuarial)?
La ACA define cuatro niveles metálicos por valor actuarial: bronce aproximadamente 60%, plata 70%, oro 80% y platino 90%. Los planes catastróficos son separados y están disponibles solo para ciertos afiliados.
42 U.S.C. §18022 (ACA actuarial value)7. Un solicitante de 45 años con antecedentes de diabetes solicita una póliza de salud individual conforme a la ACA a través de Covered California. La aseguradora puede:
Desde 2014, la ACA prohíbe a las aseguradoras de los mercados individual y grupal negar cobertura, cobrar primas más altas o excluir beneficios basados en cualquier condición preexistente. Los factores de tarificación permitidos se limitan a edad, geografía, tamaño familiar y uso de tabaco.
42 U.S.C. §300gg-3 (ACA pre-existing conditions)8. Según la ACA, un plan grupal de salud que ofrezca cobertura para dependientes debe poner esa cobertura a disposición del hijo adulto del empleado inscrito hasta que el hijo cumpla:
La ACA exige que los planes que ofrecen cobertura para dependientes permitan a los hijos adultos inscritos permanecer en el plan de un padre hasta los 26 años, independientemente del estado civil, residencia, dependencia financiera o estatus de estudiante.
42 U.S.C. §300gg-14 (ACA dependent coverage)9. ¿Cuál de las siguientes NO es una de las diez categorías de Beneficios Esenciales de Salud que un plan individual o de grupo pequeño conforme a la ACA debe cubrir?
Los diez Beneficios Esenciales de Salud incluyen servicios ambulatorios, servicios de emergencia, hospitalización, atención maternal/del recién nacido, salud mental/uso de sustancias, medicamentos recetados, servicios de rehabilitación, servicios de laboratorio, servicios preventivos/de enfermedades crónicas y servicios pediátricos (no para adultos) que incluyen dental y visión. El servicio dental y de visión para adultos no es obligatorio.
ACA – 10 Essential Health Benefits (42 U.S.C. §18022(b))10. Un plan de salud tiene un deducible de $2,000, coseguro del 20% y un máximo de gastos de bolsillo de $7,500. Una vez que el asegurado alcanza el máximo de gastos de bolsillo, los servicios cubiertos dentro de la red durante el resto del año del plan se pagan al:
El máximo de gastos de bolsillo (a veces llamado MOOP) es el tope anual sobre el costo compartido del miembro para los beneficios esenciales dentro de la red. Una vez alcanzado, el plan debe pagar el 100% de los servicios cubiertos dentro de la red por el resto del año del plan.
General insurance terminology11. Una diferencia estructural clave entre una HMO tradicional y una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) es que la HMO:
Una característica central de la HMO es el PCP guardián que coordina y autoriza las remisiones a especialistas. Las HMO típicamente solo pagan la atención dentro de la red, con las emergencias como excepción principal. Las PPO permiten acceso directo a especialistas y pagan beneficios reducidos para atención fuera de la red.
Plan design – HMO vs. PPO12. Un plan de Organización de Proveedores Exclusivos (EPO) se describe mejor como un plan que:
Un EPO restringe los beneficios no urgentes al panel de proveedores dentro de la red, similar a un HMO, pero a diferencia de un HMO tradicional generalmente no requiere remisión del PCP para ver especialistas. La atención no urgente fuera de la red normalmente no se cubre.
Plan design – EPO13. ¿Qué tipo de plan de atención administrada combina las características de una HMO (PCP guardián) con cobertura limitada fuera de la red a un costo compartido mayor?
Un plan Punto de Servicio (POS) mezcla las características HMO y PPO. El miembro selecciona un PCP que administra y remite la atención, pero a diferencia de una HMO pura, el plan también paga un beneficio reducido cuando el miembro utiliza proveedores fuera de la red.
Plan design – POS14. ¿Cuál de las siguientes define mejor el coseguro?
El coseguro es el porcentaje de los gastos cubiertos que paga el asegurado (por ejemplo, 20%) después de que se haya cumplido el deducible; el plan paga el porcentaje restante. El deducible es la cantidad en dólares pagada antes de que comiencen los beneficios, y un copago es el cargo fijo por servicio.
Cost-sharing definitions15. La Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA) de 1996 aborda principalmente cuál de los siguientes:
HIPAA fue promulgada en 1996 para estandarizar las transacciones electrónicas de salud, proteger la privacidad y seguridad de la información de salud identificable individualmente (PHI) y mejorar la portabilidad y continuidad de la cobertura de salud grupal cuando los trabajadores cambian de empleo.
HIPAA – 42 U.S.C. §1320d et seq.16. Covered California se describe mejor como:
Covered California es el intercambio (mercado) estatal de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio donde individuos y pequeños empleadores pueden comparar e inscribirse en planes de salud calificados, y donde los inscritos elegibles por ingreso reciben asistencia federal y estatal de primas.
Cal. Gov. Code §100500 et seq. (Covered California)17. A partir de 2026, los residentes de California que no tengan cobertura de salud esencial mínima pueden enfrentar cuál de las siguientes:
La sanción federal del mandato individual se redujo a $0 a partir de 2019, pero California promulgó su propia Sanción de Responsabilidad Individual Compartida vigente desde el 1 de enero de 2020. La administra la Franchise Tax Board y se evalúa en la declaración estatal de impuestos.
Cal. Rev. & Tax. Code §61000 et seq. (CA individual mandate)18. Una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) usada para pagar gastos médicos calificados se describe mejor como:
Un FSA de salud establecido bajo un plan tipo cafetería del IRC §125 se financia con reducciones salariales del empleado antes de impuestos (y cualquier contribución del empleador). Los saldos no utilizados generalmente se pierden al final del año, aunque los planes pueden permitir un arrastre limitado o período de gracia.
26 U.S.C. §125 (cafeteria plans/FSA)19. Un Acuerdo de Reembolso de Salud (HRA) se describe con mayor precisión como:
Un HRA se financia únicamente con fondos del empleador (no con reducciones salariales del empleado) y es propiedad del empleador. Reembolsa a los empleados, libre de impuestos, los gastos médicos calificados hasta el monto que el empleador asigna, bajo las reglas del IRC §105 y la orientación del IRS.
26 U.S.C. §105; IRS Notice 2002-45 (HRA)20. La facturación de saldo (balance billing) en el contexto de un plan de salud se refiere a:
La facturación de saldo ocurre cuando un proveedor factura al paciente la diferencia entre el cargo total del proveedor y la cantidad que la aseguradora paga como monto permitido. Los proveedores dentro de la red generalmente acuerdan no facturar el saldo; los escenarios fuera de la red o facturación sorpresa están regulados por leyes como la Ley federal No Surprises Act y la AB 72 de California.
Network terminology – balance billing21. Un empleador que paga las reclamaciones médicas de los empleados directamente con sus propios fondos, en lugar de comprar una póliza grupal totalmente asegurada, está utilizando:
En un plan autofinanciado (autoasegurado), el empleador asume el riesgo financiero de las reclamaciones y normalmente compra cobertura de stop-loss (reaseguro) que limita la exposición del empleador por reclamación individual y de forma anual agregada. Los planes autofinanciados están regidos generalmente por ERISA a nivel federal.
Plan funding – self-funded vs. fully insured22. Una póliza de seguro médico de gastos mayores (major medical) se caracteriza mejor por:
El seguro médico de gastos mayores brinda amplia cobertura para atención hospitalaria, quirúrgica, médica y ambulatoria sujeta a características del diseño del plan como deducible, coseguro, copagos y un máximo anual de gastos de bolsillo. Las pólizas de beneficios limitados, solo accidentes y de indemnización son tipos de productos distintos.
Major medical coverage23. Un plan de salud que requiere que el miembro pague $30 cada vez que visita a su médico de atención primaria está usando qué herramienta de costo compartido?
Un copago es una cantidad fija en dólares que el miembro paga al momento del servicio, independientemente de los cargos totales. Los deducibles se pagan antes de que comiencen los beneficios, el coseguro es un porcentaje compartido después del deducible y el máximo de gastos de bolsillo es el tope anual del costo compartido.
Cost-sharing definitions – copayment24. Con respecto a los Beneficios Esenciales de Salud en un plan conforme a la ACA, una aseguradora puede imponer:
La ACA prohíbe tanto los límites anuales como vitalicios en dólares sobre los Beneficios Esenciales de Salud. Los beneficios no esenciales aún pueden estar sujetos a límites, pero las diez categorías de Beneficios Esenciales de Salud (hospitalización, medicamentos recetados, maternidad, etc.) deben ofrecerse sin topes en dólares.
ACA – annual & lifetime limits (42 U.S.C. §300gg-11)25. El cónyuge de un empleado cubierto pierde la cobertura de dependiente debido a un divorcio. Bajo COBRA federal, el período máximo de continuación de cobertura disponible para el cónyuge divorciado es:
El divorcio o la separación legal es un evento calificador que afecta a cónyuges e hijos dependientes. El período máximo de continuación COBRA para estos eventos calificadores 'de dependiente' (incluyendo la muerte del empleado cubierto o un hijo que pierde el estatus de dependiente) es de 36 meses.
COBRA qualifying events (29 U.S.C. §1163)