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Cada pregunta con su respuesta y explicación — estudia por tema o todas a la vez.
Disposiciones de Pólizas A&S
20 preguntas1. ¿Qué ley de California fija las cláusulas obligatorias y opcionales estandarizadas que toda póliza individual de accidente y salud debe seguir?
La UPPL, codificada a partir del Cal. Ins. Code §10350, divide las cláusulas de A&H en obligatorias y opcionales. Knox-Keene rige HMO; Holden-Bagley se ocupa de vida e incapacidad; la Ley de LTC cubre los contratos de cuidado a largo plazo.
Cal. Ins. Code §10350 et seq.2. Según la cláusula de Tiempo Límite sobre Ciertas Defensas, ¿después de cuántos años desde la emisión el asegurador ya no puede rescindir una póliza de A&H por una declaración errónea no fraudulenta en la solicitud?
La ventana de incontestabilidad para pólizas individuales de A&H es de dos años desde la emisión. Después solo quedan impugnables las declaraciones fraudulentas; los errores comunes ya no permiten rescindir.
Cal. Ins. Code §10350.23. La póliza individual de salud de Sergio se emitió hace cuatro años. La aseguradora descubre que en la solicitud ocultó deliberadamente un diagnóstico previo de cáncer para obtener la cobertura. ¿Puede la aseguradora rescindirla?
La cláusula de incontestabilidad no protege las declaraciones fraudulentas. Incluso después de los dos años, la aseguradora puede rescindir una póliza emitida basándose en una respuesta deliberadamente falsa.
Cal. Ins. Code §10350.24. Una póliza individual de A&H se paga en modalidad mensual. ¿Cuál es la duración del periodo de gracia exigido?
El periodo de gracia estándar es de 7 días en modalidad semanal, 10 días en mensual y 31 días en las demás. La cobertura continúa durante el periodo de gracia.
Cal. Ins. Code §10350.35. Una póliza de A&H se rehabilita el 1 de junio. El asegurado sufre una lesión cubierta el 2 de junio y se le diagnostica una enfermedad cubierta el 7 de junio. ¿Qué pérdida(s) cubrirá la póliza rehabilitada?
La póliza rehabilitada cubre las lesiones accidentales desde la fecha de rehabilitación; las enfermedades solo se cubren si comienzan más de 10 días después. La enfermedad del 7 de junio cae dentro de la ventana de exclusión de 10 días.
Cal. Ins. Code §10350.46. Conforme a la cláusula obligatoria estándar, ¿dentro de cuántos días tras una pérdida cubierta debe darse aviso por escrito de siniestro al asegurador?
El aviso de siniestro debe darse en 20 días tras el inicio de la pérdida, o tan pronto como sea razonablemente posible. Tras recibirlo, el asegurador entrega formularios en 15 días.
Cal. Ins. Code §10350.57. Tras recibir el aviso de siniestro, ¿dentro de cuántos días debe el asegurador entregar los formularios de reclamo al reclamante?
El asegurador debe entregar los formularios en 15 días tras recibir el aviso. Si no lo hace, el reclamante puede presentar cualquier prueba escrita que describa el evento, naturaleza y magnitud de la pérdida.
Cal. Ins. Code §10350.68. La prueba escrita de pérdida debe entregarse al asegurador, en general, ¿dentro de cuántos días tras la fecha de la pérdida?
La Prueba de Pérdida debe entregarse en 90 días tras la fecha de la pérdida (o tras el final de cada periodo de incapacidad para beneficios periódicos). La prueba tardía es admisible si no era posible antes, en general no más de un año.
Cal. Ins. Code §10350.79. Según la cláusula de Acciones Legales, ¿al menos cuánto tiempo después de presentar la prueba de pérdida debe esperar el asegurado para iniciar una demanda sobre la póliza?
La cláusula impide demandar antes de 60 días tras la prueba de pérdida y después de 3 años desde que se debió presentar la prueba, dando tiempo al asegurador para investigar y pagar.
Cal. Ins. Code §10350.1110. ¿Cuál es el plazo máximo en años desde que se debió presentar la prueba de pérdida durante el cual el asegurado puede iniciar una acción legal sobre la póliza?
La cláusula de Acciones Legales fija un límite externo de 3 años desde que se debió entregar la prueba. Después, el asegurador tiene una defensa completa frente a la demanda.
Cal. Ins. Code §10350.1111. Cuando el asegurador descubre que la edad del asegurado se declaró mal en la solicitud de A&H, ¿cuál es el resultado típico bajo la cláusula opcional de Declaración Errónea de Edad?
Es una solución correctiva, no anuladora. El beneficio (o la prima) se ajusta a lo que la prima correcta habría comprado; el contrato sigue vigente.
Cal. Ins. Code §10369.712. ¿Qué clasificación de renovabilidad ofrece al asegurado la mayor protección, impidiendo al asegurador subir la prima o negarse a renovar durante el periodo del contrato?
La póliza no cancelable bloquea tanto la prima como el derecho de renovación. La renovación garantizada permite subir la prima por clase; condicional y opcional permiten no renovar bajo ciertas condiciones o por cualquier razón.
13. Bajo una póliza individual de salud con renovación garantizada, ¿qué puede hacer el asegurador en la renovación?
Renovación garantizada significa que debe renovar hasta la edad pactada, no puede cancelar salvo por impago y solo puede ajustar las primas por clase, nunca a un asegurado individual.
14. María y Carlos están casados con dos hijos dependientes cubiertos por los planes de salud grupales de ambos. El cumpleaños de María es 8 de marzo y el de Carlos 21 de octubre. Según la regla del cumpleaños de California para la coordinación de beneficios, ¿cuál plan es primario para los hijos?
La regla del cumpleaños mira el mes y el día, no el año. El progenitor con cumpleaños más temprano en el año calendario lleva el plan primario para los hijos dependientes. El 8 de marzo es anterior al 21 de octubre.
15. ¿Cuál es el propósito principal de las cláusulas de coordinación de beneficios (COB)?
Las reglas COB evitan el sobreseguro. Ordenan los planes en primario y secundario para que la suma de pagos no supere el 100% del gasto real cubierto.
16. ¿De qué manera paga sus beneficios un rider de indemnización hospitalaria?
La indemnización hospitalaria paga una cantidad fija diaria, semanal o mensual en efectivo durante la internación cubierta. Se paga al asegurado y no depende de la factura real.
17. Tomás añade un rider de enfermedad crítica a su póliza. Seis meses después se le diagnostica un infarto cubierto y sobrevive. ¿Cómo se paga normalmente el beneficio?
Los riders de enfermedad crítica (o dread disease) pagan una suma única al primer diagnóstico de enfermedades listadas como infarto, ictus, cáncer, insuficiencia renal o trasplante mayor. El asegurado usa el dinero para cualquier fin.
18. ¿Qué es el periodo de eliminación en una póliza de ingreso por incapacidad?
El periodo de eliminación es el deducible en días al inicio del siniestro de incapacidad. Periodos más largos (90 o 180 días) bajan la prima porque el asegurador paga menos reclamos cortos.
19. ¿Qué afirmación sobre las exclusiones por condiciones preexistentes es correcta bajo las reglas federales y de California vigentes?
La ACA eliminó las exclusiones por preexistencia en los seguros médicos mayores, tanto individuales como grupales. Productos de beneficio limitado fuera de ese mercado (LTC, DI individual, suplementarios) aún pueden aplicarlas.
ACA §120120. Conforme a la cláusula obligatoria de Tiempo de Pago de Reclamos, los beneficios periódicos por incapacidad acumulados deben pagarse al menos con qué frecuencia durante el periodo de responsabilidad del asegurador?
Los beneficios por incapacidad acumulados deben pagarse al menos mensualmente durante el periodo de responsabilidad. Cualquier saldo no pagado al final se abona de inmediato al recibir la prueba debida.
Cal. Ins. Code §10350.8