Explorar todas las preguntas

1. ¿Qué ley de California fija las cláusulas obligatorias y opcionales estandarizadas que toda póliza individual de accidente y salud debe seguir?

La UPPL, codificada a partir del Cal. Ins. Code §10350, divide las cláusulas de A&H en obligatorias y opcionales. Knox-Keene rige HMO; Holden-Bagley se ocupa de vida e incapacidad; la Ley de LTC cubre los contratos de cuidado a largo plazo.

2. Según la cláusula de Tiempo Límite sobre Ciertas Defensas, ¿después de cuántos años desde la emisión el asegurador ya no puede rescindir una póliza de A&H por una declaración errónea no fraudulenta en la solicitud?

La ventana de incontestabilidad para pólizas individuales de A&H es de dos años desde la emisión. Después solo quedan impugnables las declaraciones fraudulentas; los errores comunes ya no permiten rescindir.

3. La póliza individual de salud de Sergio se emitió hace cuatro años. La aseguradora descubre que en la solicitud ocultó deliberadamente un diagnóstico previo de cáncer para obtener la cobertura. ¿Puede la aseguradora rescindirla?

La cláusula de incontestabilidad no protege las declaraciones fraudulentas. Incluso después de los dos años, la aseguradora puede rescindir una póliza emitida basándose en una respuesta deliberadamente falsa.

4. Una póliza individual de A&H se paga en modalidad mensual. ¿Cuál es la duración del periodo de gracia exigido?

El periodo de gracia estándar es de 7 días en modalidad semanal, 10 días en mensual y 31 días en las demás. La cobertura continúa durante el periodo de gracia.

5. Una póliza de A&H se rehabilita el 1 de junio. El asegurado sufre una lesión cubierta el 2 de junio y se le diagnostica una enfermedad cubierta el 7 de junio. ¿Qué pérdida(s) cubrirá la póliza rehabilitada?

La póliza rehabilitada cubre las lesiones accidentales desde la fecha de rehabilitación; las enfermedades solo se cubren si comienzan más de 10 días después. La enfermedad del 7 de junio cae dentro de la ventana de exclusión de 10 días.

6. Conforme a la cláusula obligatoria estándar, ¿dentro de cuántos días tras una pérdida cubierta debe darse aviso por escrito de siniestro al asegurador?

El aviso de siniestro debe darse en 20 días tras el inicio de la pérdida, o tan pronto como sea razonablemente posible. Tras recibirlo, el asegurador entrega formularios en 15 días.

7. Tras recibir el aviso de siniestro, ¿dentro de cuántos días debe el asegurador entregar los formularios de reclamo al reclamante?

El asegurador debe entregar los formularios en 15 días tras recibir el aviso. Si no lo hace, el reclamante puede presentar cualquier prueba escrita que describa el evento, naturaleza y magnitud de la pérdida.

8. La prueba escrita de pérdida debe entregarse al asegurador, en general, ¿dentro de cuántos días tras la fecha de la pérdida?

La Prueba de Pérdida debe entregarse en 90 días tras la fecha de la pérdida (o tras el final de cada periodo de incapacidad para beneficios periódicos). La prueba tardía es admisible si no era posible antes, en general no más de un año.

9. Según la cláusula de Acciones Legales, ¿al menos cuánto tiempo después de presentar la prueba de pérdida debe esperar el asegurado para iniciar una demanda sobre la póliza?

La cláusula impide demandar antes de 60 días tras la prueba de pérdida y después de 3 años desde que se debió presentar la prueba, dando tiempo al asegurador para investigar y pagar.

10. ¿Cuál es el plazo máximo en años desde que se debió presentar la prueba de pérdida durante el cual el asegurado puede iniciar una acción legal sobre la póliza?

La cláusula de Acciones Legales fija un límite externo de 3 años desde que se debió entregar la prueba. Después, el asegurador tiene una defensa completa frente a la demanda.

11. Cuando el asegurador descubre que la edad del asegurado se declaró mal en la solicitud de A&H, ¿cuál es el resultado típico bajo la cláusula opcional de Declaración Errónea de Edad?

Es una solución correctiva, no anuladora. El beneficio (o la prima) se ajusta a lo que la prima correcta habría comprado; el contrato sigue vigente.

12. ¿Qué clasificación de renovabilidad ofrece al asegurado la mayor protección, impidiendo al asegurador subir la prima o negarse a renovar durante el periodo del contrato?

La póliza no cancelable bloquea tanto la prima como el derecho de renovación. La renovación garantizada permite subir la prima por clase; condicional y opcional permiten no renovar bajo ciertas condiciones o por cualquier razón.

13. Bajo una póliza individual de salud con renovación garantizada, ¿qué puede hacer el asegurador en la renovación?

Renovación garantizada significa que debe renovar hasta la edad pactada, no puede cancelar salvo por impago y solo puede ajustar las primas por clase, nunca a un asegurado individual.

14. María y Carlos están casados con dos hijos dependientes cubiertos por los planes de salud grupales de ambos. El cumpleaños de María es 8 de marzo y el de Carlos 21 de octubre. Según la regla del cumpleaños de California para la coordinación de beneficios, ¿cuál plan es primario para los hijos?

La regla del cumpleaños mira el mes y el día, no el año. El progenitor con cumpleaños más temprano en el año calendario lleva el plan primario para los hijos dependientes. El 8 de marzo es anterior al 21 de octubre.

15. ¿Cuál es el propósito principal de las cláusulas de coordinación de beneficios (COB)?

Las reglas COB evitan el sobreseguro. Ordenan los planes en primario y secundario para que la suma de pagos no supere el 100% del gasto real cubierto.

16. ¿De qué manera paga sus beneficios un rider de indemnización hospitalaria?

La indemnización hospitalaria paga una cantidad fija diaria, semanal o mensual en efectivo durante la internación cubierta. Se paga al asegurado y no depende de la factura real.

17. Tomás añade un rider de enfermedad crítica a su póliza. Seis meses después se le diagnostica un infarto cubierto y sobrevive. ¿Cómo se paga normalmente el beneficio?

Los riders de enfermedad crítica (o dread disease) pagan una suma única al primer diagnóstico de enfermedades listadas como infarto, ictus, cáncer, insuficiencia renal o trasplante mayor. El asegurado usa el dinero para cualquier fin.

18. ¿Qué es el periodo de eliminación en una póliza de ingreso por incapacidad?

El periodo de eliminación es el deducible en días al inicio del siniestro de incapacidad. Periodos más largos (90 o 180 días) bajan la prima porque el asegurador paga menos reclamos cortos.

19. ¿Qué afirmación sobre las exclusiones por condiciones preexistentes es correcta bajo las reglas federales y de California vigentes?

La ACA eliminó las exclusiones por preexistencia en los seguros médicos mayores, tanto individuales como grupales. Productos de beneficio limitado fuera de ese mercado (LTC, DI individual, suplementarios) aún pueden aplicarlas.

20. Conforme a la cláusula obligatoria de Tiempo de Pago de Reclamos, los beneficios periódicos por incapacidad acumulados deben pagarse al menos con qué frecuencia durante el periodo de responsabilidad del asegurador?

Los beneficios por incapacidad acumulados deben pagarse al menos mensualmente durante el periodo de responsabilidad. Cualquier saldo no pagado al final se abona de inmediato al recibir la prueba debida.

21. Bajo las reglas de portabilidad de HIPAA modificadas por la ACA, ¿cuál afirmación es correcta respecto a las exclusiones de condiciones preexistentes en planes de salud grupales?

Originalmente, HIPAA Title I (29 U.S.C. §1181) permitía a los planes de salud grupales imponer una exclusión de condiciones preexistentes de hasta 12 meses (18 meses para inscritos tardíos), reducida por la 'cobertura acreditable' (creditable coverage) previa bajo un certificado HIPAA. Sin embargo, la Affordable Care Act eliminó efectivamente las exclusiones de condiciones preexistentes: §2704 de la Public Health Service Act, añadida por la ACA, prohíbe CUALQUIER exclusión de condición preexistente en planes de salud individuales y grupales no protegidos. Las opciones A y B describen la regla HIPAA previa a la ACA, que ha sido reemplazada. La opción D es inventada. Hoy, tanto Covered California como los planes grupales del empleador deben aceptar inscritos sin importar las condiciones preexistentes; California Insurance Code §10198.7 refleja esta protección a nivel estatal.

22. Bajo el estatuto de pago oportuno de California para seguros de salud, una aseguradora debe pagar o disputar un reclamo 'limpio' (clean) dentro de cuántos días hábiles desde la recepción?

California Insurance Code §10123.13 (y §10350.5 para discapacidad/salud) requiere que una aseguradora reembolse o dispute un reclamo limpio de un proveedor de salud contratado dentro de 30 días hábiles desde la recepción para reclamos en papel y 30 días calendario para reclamos electrónicos. Si la aseguradora no actúa dentro de esa ventana, intereses al 10% anual (o 15% para ciertos reclamos de emergencia bajo §10123.147) se acumulan automáticamente sobre el monto no pagado. La opción A — demasiado corta; no es la regla estatutaria. La opción C (90 días) — más cercana al estándar federal Medicare, no a la regla de seguros privados de CA. La opción D está muy por encima del estatuto. Las reglas de pago oportuno son parte del régimen de protección al consumidor de California que previene que las aseguradoras difieran indefinidamente los reclamos legítimos de los proveedores.

23. Bajo la cláusula requerida de Período de Gracia en una póliza individual de accidentes y salud de California pagada en modo trimestral, el período de gracia es:

California Insurance Code §10350.6 (reflejando la NAIC Uniform Individual Accident and Sickness Policy Provisions Law) requiere el siguiente período de gracia basado en el modo de pago de primas: 7 días para modo semanal, 10 días para modo mensual, y 31 días para cualquier otro modo (trimestral, semestral, anual). Durante el período de gracia la póliza permanece en vigor; si el asegurado sufre una pérdida cubierta durante el período de gracia, la aseguradora puede deducir cualquier prima no pagada del pago del reclamo. La opción A aplica solo a cobertura pagada semanalmente. La opción B aplica solo al modo mensual. La opción C es inventada. Para modo trimestral, la respuesta es 31 días. (Contraste con el período de gracia de seguro de VIDA bajo §10113.5, que es de 60 días/2 meses en California.)

24. Bajo COBRA federal, el período máximo de continuación para cuando un empleado cubierto adquiere derecho a Medicare y la familia entonces pierde la cobertura es:

Los máximos de continuación COBRA bajo 29 U.S.C. §1162 (ERISA §602) son: 18 meses para el empleado cubierto tras terminación voluntaria o involuntaria (o reducción de horas); 29 meses si el beneficiario calificado es determinado discapacitado por la SSA dentro de 60 días del evento calificador; y 36 meses para CÓNYUGES E HIJOS DEPENDIENTES tras el derecho a Medicare del empleado, divorcio/separación legal, o fallecimiento del empleado, o para un hijo dependiente que pierde el estatus de dependiente. El empleado cubierto mismo no necesita COBRA después del derecho a Medicare (tiene Medicare), pero su familia sí, de ahí el período de 36 meses. La opción B aplica al escenario estándar de terminación/reducción de horas. La opción C es el período de extensión por discapacidad. La opción D (60 meses) no es un período COBRA.

25. Bajo HIPAA Título I tal como se promulgó ORIGINALMENTE, una 'condición preexistente' para fines de planes de salud grupales se definía como una condición para la cual se recomendó o recibió consejo médico, diagnóstico, atención o tratamiento durante el:

HIPAA Título I (29 U.S.C. §1181) ORIGINALMENTE definía una condición preexistente como aquella para la cual se recomendó o recibió consejo médico, diagnóstico, atención o tratamiento dentro del período de 6 meses que terminaba en la fecha de inscripción del individuo en el plan. Los planes podían excluir tales condiciones hasta por 12 meses (18 para inscritos tardíos), REDUCIDO por la cobertura acreditable previa siempre y cuando no hubiera una interrupción que excediera 63 días. La ACA posteriormente eliminó las exclusiones por condiciones preexistentes para planes individuales y grupales no protegidos por derechos adquiridos, pero la regla de retroceso de 6 meses e interrupción de 63 días siguen siendo bloques conceptuales importantes evaluados en exámenes. California Insurance Code §10198.7 es paralelo a estas protecciones. Las opciones B y C inventan ventanas y alcances incorrectos. La opción D es claramente incorrecta; HIPAA nunca usó un retroceso de por vida. Los candidatos deben conocer tanto la regla histórica de HIPAA como la posterior eliminación por la ACA de las exclusiones por preexistencia.

26. Un empleado de California trabaja para un pequeño empleador con 15 empleados y pierde la cobertura debido a la terminación del empleo. El COBRA federal NO aplica porque el empleador tiene menos de 20 empleados. ¿Cuál es el derecho de CONTINUACIÓN del empleado bajo la ley de California?

Los estatutos 'mini-COBRA' (Cal-COBRA) de California — California Insurance Code §1366.20 et seq. para aseguradoras y Health & Safety Code §1373.621 para HMO — llenan el vacío para pequeños empleadores (2-19 empleados) que NO están sujetos al COBRA federal. Cal-COBRA generalmente proporciona hasta 36 meses de cobertura de continuación después de un evento calificante (más tiempo que el período de 18 meses del COBRA federal por terminación/reducción de horas). Para los empleados que agotan el COBRA federal en un empleador más grande, Cal-COBRA también puede proporcionar un período adicional llevando el total a 36 meses. La opción A es incorrecta; California llena el vacío del COBRA. La opción B es incorrecta; el COBRA federal aplica solo a empleadores con 20+ empleados. La opción D fabrica un desencadenante automático de Medi-Cal que no existe.

27. ¿Cuál afirmación describe MEJOR un 'plan cafetería de la Sección 125'?

Un plan 'cafetería' o de la Sección 125 bajo IRC §125 es un plan escrito del empleador que da a cada empleado la elección entre (a) efectivo (salarios gravables) y (b) uno o más beneficios calificados no gravables, incluyendo seguro de salud patrocinado por el empleador, FSA de salud, FSA de cuidado de dependientes, contribuciones HSA, seguro grupal de vida a término hasta $50,000 y asistencia para adopción. Las elecciones del empleado de recibir el beneficio en lugar de efectivo se financian con reducción salarial ANTES DE IMPUESTOS, reduciendo el impuesto sobre la renta federal, Seguro Social y salarios de Medicare (una eficiencia importante para empleador y empleado). Reglas estrictas de no discriminación bajo §125(b) impiden que el plan favorezca a empleados altamente compensados. La opción A confunde §125 con un §401(k). La opción B es fabricada. La opción C es lo opuesto a cómo funciona §125 (antes de impuestos, no gravable).

28. Una aseguradora de salud de California niega un reclamo por un servicio cubierto. ¿Cuál afirmación describe MEJOR los derechos de APELACIÓN del asegurado?

Bajo California Insurance Code §10123.13, §10123.147 y las Regulaciones de Prácticas Justas de Liquidación de Reclamos (10 CCR §2695 et seq.), una aseguradora de salud que niega un reclamo debe proporcionar una explicación escrita de la base para la negación, citar las disposiciones de la póliza invocadas e informar al asegurado de los derechos de apelación interna. Después de agotar la revisión interna de la aseguradora, el asegurado puede solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR) para negaciones de necesidad médica, investigativas/experimentales y ciertas de atención de emergencia. Las IMR son administradas sin cargo por el CDI (para productos regulados por CDI) o el DMHC (para planes Knox-Keene), y la aseguradora está obligada por la decisión de la IMR. La opción A niega incorrectamente el esquema regulatorio de apelación. La opción C es incorrecta; los asegurados pueden presentar directamente. La opción D fabrica un plazo de 24 horas; las ventanas típicas de apelación son de 60 a 180 días o más.

29. Cuando una aseguradora de salud de California no paga o impugna un reclamo LIMPIO debidamente presentado dentro del plazo legal (generalmente 30 días hábiles para papel / 30 días calendario para electrónico), ¿cuál es la principal consecuencia financiera para la aseguradora?

California Insurance Code §10123.13 (y §10350.7 para pago rápido de discapacidad/salud) impone a las aseguradoras el deber de pagar o impugnar un reclamo limpio dentro de 30 días hábiles (papel) o 30 días calendario (electrónico). El incumplimiento causa que los intereses se acumulen automáticamente sobre el monto no pagado — generalmente 10% anual, o 15% para ciertos reclamos de atención de emergencia bajo §10123.147 — pagaderos al reclamante sin que el reclamante tenga que solicitarlo. Las violaciones persistentes también pueden desencadenar exámenes de conducta de mercado, multas y acciones de ejecución por parte del CDI. La opción B es incorrecta; el reclamo sigue debiéndose. La opción C fabrica un descuento del 50%. La opción D es muy desproporcionada; los certificados de autoridad se revocan solo por violaciones graves y sostenidas después del debido proceso. El recurso de acumulación de intereses es el principal mecanismo diario de ejecución.