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Bajo la definición de su propia ocupación, el asegurado está totalmente incapacitado si no puede desempeñar las funciones de su ocupación específica, incluso si pudiera trabajar en otro campo. Esta es la prueba más favorable porque permite que los beneficios continúen aunque el asegurado pueda ganarse la vida en otra línea de trabajo.

El período de eliminación es la espera antes de que comiencen los beneficios. Un período más largo significa que el asegurador paga menos reclamaciones y cada una más tarde, reduciendo su exposición y bajando la prima.

Los aseguradores limitan el beneficio para que el asegurado tenga una razón financiera real para recuperarse y volver a trabajar. Pagar cerca o más del ingreso total invitaría a la simulación y a la selección adversa.

Las pólizas de incapacidad a corto plazo suelen pagar beneficios durante 3 a 26 semanas después de un período de eliminación corto de 0 a 14 días. La incapacidad a largo plazo continúa cuando termina la de corto plazo y puede pagar durante años.

La incapacidad presunta trata automáticamente ciertas pérdidas catastróficas como la pérdida de vista en ambos ojos, audición en ambos oídos, habla o uso de dos miembros como totalmente incapacitantes. Los beneficios comienzan de inmediato y se exonera el período de eliminación, incluso si el asegurado puede trabajar.

La incapacidad residual es la disposición moderna que paga un beneficio proporcional calculado según el porcentaje de ingreso perdido en comparación con las ganancias previas. Anima al regreso al trabajo a tiempo parcial sin perder todo el beneficio.

Las disposiciones de incapacidad recurrente establecen que si la misma incapacidad regresa dentro de un período especificado (a menudo seis meses), el segundo período se trata como continuación del reclamo original. No es necesario cumplir nuevamente con el período de eliminación.

El seguro de gastos generales del negocio (BOE) reembolsa los gastos fijos de operar un negocio mientras el dueño está incapacitado. No paga el ingreso personal del dueño; ese es el papel del seguro personal de ingresos por incapacidad.

El seguro de compra por incapacidad proporciona la suma global necesaria para que el socio activo o la empresa compre la participación del socio incapacitado conforme al acuerdo de compraventa. El BOE cubre gastos del negocio, no el precio de compra de la participación de un socio.

Una cláusula COLA aumenta el beneficio mensual durante un reclamo largo para que el pago siga el ritmo de la inflación. La cláusula de aumento futuro permite al asegurado comprar más cobertura en fechas establecidas sin nuevas pruebas, pero no ajusta un reclamo en curso.

El seguro de cuidados a largo plazo está diseñado específicamente para cuidados prolongados de custodia, la ayuda con la vida diaria que el seguro de salud y Medicare no cubren más allá de un breve período de enfermería especializada. Los otros servicios son atención médica aguda cubierta por el seguro de salud.

El estándar HIPAA, usado por las pólizas LTC con calificación fiscal y el marco LTC de California, activa los beneficios cuando el asegurado no puede realizar al menos 2 de las 6 ADL (bañarse, vestirse, comer, ir al baño, trasladarse, continencia) sin asistencia sustancial por un período esperado de al menos 90 días. El deterioro cognitivo severo es un activador separado e independiente.

Las seis ADL son: bañarse, vestirse, comer, ir al baño, trasladarse y continencia. Conducir no es una ADL. La incapacidad para conducir no activa beneficios LTC porque no es una actividad esencial de autocuidado.

Las pólizas LTC con calificación fiscal usan dos activadores independientes: la incapacidad de realizar al menos 2 de 6 ADL, o el deterioro cognitivo severo que requiere supervisión sustancial para proteger la salud y seguridad del asegurado. El Alzheimer avanzado califica por sí solo bajo el activador de deterioro cognitivo.

Una póliza LTC de indemnización, o por día, paga una cantidad fija diaria o mensual al cumplirse un activador, sin importar el costo real del cuidado. Una póliza de reembolso paga solo los gastos reales incurridos hasta un límite diario o mensual.

California exige que cada póliza individual de cuidados a largo plazo incluya un período de libre examen de 30 días. El solicitante puede devolver la póliza en ese plazo y recibir reembolso total de la prima. Esto es más largo que el libre examen estándar de 10 días en la mayoría de los demás productos de vida y salud de California.

California exige a los aseguradores ofrecer protección contra la inflación en cada nueva póliza LTC, comúnmente como aumentos anuales compuestos o simples del 5 por ciento. El solicitante debe tener la oportunidad de aceptar o rechazar la oferta por escrito; la oferta misma no se puede omitir.

California limita la exclusión de condición preexistente en una póliza LTC a 6 meses desde la fecha efectiva. Después de 6 meses, una condición previamente divulgada no puede usarse para negar un reclamo.

El Programa de Sociedad de California para Cuidados a Largo Plazo permite que una persona que después agota una póliza de Sociedad calificada conserve bienes iguales a los beneficios pagados por la póliza, protegidos del gasto normal de Medi-Cal. Las pólizas de Sociedad también deben cumplir con estándares estatales más estrictos, incluida la protección obligatoria contra la inflación.

Una póliza LTC con calificación fiscal sigue los estándares federales HIPAA, incluido el activador de 2 de 6 ADL y el de deterioro cognitivo severo, y a cambio recibe trato fiscal federal favorable de primas y beneficios. Las pólizas sin calificación fiscal pueden tener activadores más flexibles pero pierden las ventajas fiscales.

Una definición de 'true own-occupation' paga al asegurado como totalmente incapacitado siempre que no pueda realizar las tareas materiales de SU ocupación específica — incluso si puede ganar ingresos en un campo diferente. Esta es la definición más favorable y está disponible más frecuentemente para médicos, abogados y otros profesionales especializados (a prima más alta). La opción B es la común 'definición dividida' — favorable durante los primeros dos años, luego se reduce a any-occ. La opción C es la prueba más estricta, usada por el Seguro de Discapacidad del Seguro Social — el asegurado debe ser incapaz de realizar cualquier trabajo razonablemente adecuado. La opción D ('ocupación lucrativa') está en el medio. El orden de más-a-menos favorable al asegurado: true own-occ → dividida → lucrativa → any-occ.

Bajo la definición federal de HIPAA adoptada por California (Insurance Code §10232.92), una póliza LTC calificada se activa cuando un profesional de la salud licenciado certifica que el asegurado está 'crónicamente enfermo' — es decir, incapaz de realizar sin asistencia sustancial al menos 2 de 6 ADLs (comer, bañarse, vestirse, ir al baño, trasladarse, continencia) por al menos 90 días, O tiene un deterioro cognitivo severo que requiere supervisión sustancial (p. ej., enfermedad de Alzheimer). La opción A sería un disparador demasiado fácil. La opción B (3 de 6) es incorrecta — el estándar federal es 2 de 6. La opción D haría el beneficio casi imposible de alcanzar. La alternativa de deterioro cognitivo es crítica: un paciente con Alzheimer puede ser físicamente capaz de las 6 ADLs pero aún necesitar LTC.

California Insurance Code §10232.9 requiere que los aseguradores de LTC OFREZCAN a cada solicitante protección contra inflación, con un mínimo de la opción de aumento anual de beneficio del 5% compuesto (el estándar de oro para mantener el ritmo con la inflación de costos de hogares de ancianos durante un horizonte de 20-30 años). El solicitante puede elegir una forma menor (5% simple, porcentajes menores, o ninguno) pero se le debe ofrecer la versión más fuerte. La opción A — 2% simple es demasiado débil para ser una oferta única. La opción B — California es uno de los estados LTC más estrictos; ofrecer protección contra inflación es obligatorio aunque la compra sea opcional. La opción C — California no limita por edad del solicitante. El predeterminado 5% compuesto refleja la tasa histórica de crecimiento de costos LTC y es requerido para calificación de Partnership LTC.

La California Partnership for Long-Term Care, autorizada por la DRA federal de 2005 y California Welfare & Institutions Code §22009, proporciona una exención de activos de Medi-Cal 'dólar por dólar': cada dólar que paga una póliza LTC Partnership preserva un dólar equivalente de activos que de otro modo tendrían que ser gastados para la elegibilidad de Medi-Cal. Si una póliza Partnership paga $200,000 en beneficios, el asegurado puede retener $200,000 de activos adicionales y aún calificar para Medi-Cal LTC. La opción A es incorrecta — tanto los beneficios LTC partnership como los ordinarios calificados fiscalmente son libres de impuesto sobre la renta bajo IRC §7702B. La opción C está invertida — las pólizas Partnership REQUIEREN protección contra inflación del 5% compuesto para compradores menores de 70. La opción D — las pólizas Partnership aún se suscriben médicamente.

Los riders de protección contra la inflación son críticos para el seguro de cuidado a largo plazo porque los costos de LTC históricamente han aumentado 4-5% por año y los beneficios pagados 20+ años después de la compra pueden de otro modo volverse inadecuados. Un rider de inflación SIMPLE aplica el porcentaje al beneficio diario ORIGINAL cada año — crecimiento lineal: un beneficio de $200/día con 3% simple se convierte en $260 después de 10 años y $320 después de 20. Un rider de inflación COMPUESTA aplica el porcentaje al beneficio del AÑO ANTERIOR — crecimiento exponencial: un beneficio de $200/día con 5% compuesto se convierte en aproximadamente $326 después de 10 años y aproximadamente $531 después de 20. California Insurance Code §10232.9 requiere que las aseguradoras de LTC OFREZCAN inflación compuesta del 5%, y las pólizas de California Partnership for Long-Term Care generalmente REQUIEREN compuesto del 5% para compradores menores de 70 años. Las opciones A, B y C son factualmente incorrectas.