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El hospicio de Medicare (42 CFR §418) requiere la certificación del médico de un pronóstico terminal de 6 meses o menos si la enfermedad sigue su curso normal, y el paciente elige renunciar al tratamiento curativo en favor del confort. El cuidado paliativo aborda síntomas (dolor, náuseas, disnea) en cualquier etapa de enfermedad grave y puede combinarse con terapia curativa. Ambos incluyen cuidado espiritual. El CNA en un caso de hospicio sigue el plan de cuidados del equipo interdisciplinario de hospicio y se enfoca en el confort, la dignidad y el apoyo familiar.

Cheyne-Stokes es un patrón cíclico de respiraciones crescendo-decrescendo alternando con apnea, común en la fase de muerte activa. NO es una emergencia en el paciente moribundo y CPR no es apropiado si el residente tiene un DNR. Kussmaul (b) es respiración profunda y rápida en la acidosis metabólica. La eupnea (a) es respiración normal. La apnéustica (c) involucra inspiración prolongada y es un signo del tronco encefálico — tampoco está indicada para CPR en moribundos. El CNA reporta cambios a la enfermera, posiciona para confort, proporciona cuidado bucal y apoya a la familia según 42 CFR §483.25(k) (cuidado al final de la vida).

Los signos de muerte activa incluyen moteado (livedo reticularis por mala perfusión) que comienza en los pies y progresa hacia arriba, extremidades frías/cianóticas, disminución de la producción de orina, disminución del LOC, respiraciones de Cheyne-Stokes, 'estertor de la muerte' (secreciones orales) y a veces inquietud terminal. Estos son esperados y el rol del CNA es el cuidado de confort: reposicionamiento gentil, cuidado bucal por sequedad, ropa de cama limpia, ambiente tranquilo y presencia familiar. Los signos de mejoría (a, b, d) no son características de la muerte activa. 42 CFR §483.25(k) aborda el cuidado al final de la vida.

El dolor en residentes no verbales se evalúa por comportamiento: muecas, gemidos, protección, inquietud, taquicardia, retraimiento. Las herramientas validadas incluyen PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia). El CNA debe reportar las observaciones prontamente para que la enfermera pueda administrar medicamentos de confort PRN bajo 42 CFR §483.45 (servicios de farmacia). Asumir que no hay dolor (c) es dañino y un fallo de calidad de cuidado bajo 42 CFR §483.25. Detener el cuidado necesario (a) como el reposicionamiento lleva a úlceras por presión. Decirle al residente que se relaje (d) es desdeñoso del sufrimiento.

POLST (CA Probate §4780 et seq.) es una orden médica firmada por médico/NP/PA que viaja con el residente y se honra en todos los entornos. DNR significa sin CPR. El CNA verifica la orden, notifica a la enfermera, proporciona dignidad (cerrar ojos, suavizar la ropa de cama), y asiste con el cuidado post-mortem después de que la enfermera pronuncia o contacta al médico. Iniciar CPR contra un DNR válido (a, d) viola los derechos del residente bajo 42 CFR §483.10 y puede constituir agresión. Esperar pasivamente sin notificar a la enfermera (c) viola el deber. Los centros deben seguir las directivas anticipadas válidas.

Bajo CA Probate §4670 et seq., una Advance Health Care Directive (a menudo llamada testamento vital) permite a un adulto competente declarar deseos futuros de cuidado y nombrar un Durable Power of Attorney for Health Care (DPOA-HC). Aplica cuando el residente pierde la capacidad decisional. Un POLST (Probate §4780) es una ORDEN MÉDICA FIRMADA que refleja los deseos actuales para el cuidado presente y es inmediatamente accionable por cualquier proveedor. El CNA debe saber si un residente tiene cualquiera, dónde encontrarlos, y seguirlos según 42 CFR §483.10(c)(6) (derecho a formular directivas anticipadas).

Las regulaciones de hospicio de Medicare (42 CFR §418.64) requieren que los programas de hospicio proporcionen servicios de duelo a la familia/cuidadores durante al menos 13 meses después de la muerte del paciente. Los servicios de duelo incluyen consejería, grupos de apoyo y llamadas de seguimiento. El CNA contribuye tratando a las familias con compasión antes, durante y después de la muerte, compartiendo recuerdos, y refiriendo a la trabajadora social o capellán de hospicio. Los hospitales agudos, clínicas cosméticas y PT (a, b, d) típicamente no proporcionan programas estructurados de duelo a largo plazo.

42 CFR §483.10(f)(11) protege el derecho a la práctica religiosa. La Unción de los Enfermos (anteriormente Extrema Unción) es un sacramento administrado por un sacerdote católico, idealmente mientras el residente todavía está consciente. El rol del CNA: notificar a la enfermera, contactar al capellán o sacerdote de la familia urgentemente, asegurar privacidad y un ambiente tranquilo, y preparar una pequeña mesa con un mantel blanco, vela y crucifijo según la tradición católica. El CNA no realiza el rito (b). Negar el rito (d) o demorar (c) viola los derechos y causa angustia espiritual.

Muchas tradiciones budistas enseñan que la conciencia parte durante horas y el cuerpo no debe perturbarse durante ese tiempo. El CNA respeta la práctica, notifica a la enfermera y administrador, coordina con la familia y funeraria, y acomoda donde sea factible (habitación privada, letrero de no perturbar, cuidado post-mortem demorado). Negarse abiertamente (c, d) o apresurar el cuerpo (a) viola los derechos religiosos/culturales bajo 42 CFR §483.10 y puede causar angustia familiar profunda. El centro equilibra la acomodación con los requisitos razonables de salud pública bajo 42 CFR §483.70.

Práctica judía ortodoxa: la chevra kadisha (sociedad sagrada de entierros) realiza tahara (lavado ritual y mortaja); el embalsamamiento generalmente se evita; el entierro ocurre lo antes posible, idealmente dentro de 24 horas. La práctica musulmana (c) es lo opuesto a la cremación — se realiza el ghusl (lavado ritual) y el entierro (no cremación) ocurre lo antes posible, idealmente dentro de 24 horas. La unción católica (d) es realizada por un sacerdote, no por la familia. La práctica hindú (b) es típicamente cremación, no entierro en el mar. El CNA pregunta a la familia sobre prácticas específicas en lugar de asumir.

Cuidado post-mortem estándar: supino, buena alineación corporal, cabeza ligeramente elevada en una almohada (para prevenir la decoloración facial por acumulación de sangre), párpados cerrados gentilmente, dentaduras reemplazadas antes del rigor mortis (comienza ~2-4 horas después de la muerte), ropa de cama limpia y dignidad mantenida. Identifique el cuerpo según la política del centro (usualmente dos etiquetas de ID: muñeca/tobillo y exterior de la mortaja o bolsa). Honre primero las prácticas culturales. Lateral (b), prona (c), y fetal (d) no son estándar y pueden deteriorar la dignidad e identificación. 42 CFR §483.10 protege la dignidad en todo cuidado, incluido post-mortem.

Título 22 CCR §72527 y 42 CFR §483.10(g) protegen los derechos de propiedad de los residentes. Procedimiento estándar: dos miembros del personal son testigos e inventarían todos los artículos personales en la muerte (o en el ingreso), documentan en el formulario de propiedad personal/objetos de valor, aseguran los artículos y los liberan SOLO al representante legalmente autorizado (albacea, pariente más cercano según testamento o ley) con un recibo firmado. Llevar artículos a casa (c), descartar (d) o redistribuir (b) constituyen robo, abuso financiero bajo W&I §15610.30, y motivos de despido, enjuiciamiento penal y revocación de licencia.

Las cinco etapas del duelo de Elisabeth Kübler-Ross son: Negación, Ira, Negociación, Depresión, Aceptación (DABDA). No son lineales — las personas pueden revisitar etapas, saltarse algunas o experimentarlas simultáneamente. El CNA reconoce estas como respuestas normales, escucha sin juzgar, y reporta respuestas prolongadas o peligrosas (declaraciones suicidas, retraimiento completo) a la enfermera. Cada etapa es honrada como mecanismo de afrontamiento, no patología. 42 CFR §483.40 requiere apoyo psicosocial para satisfacer las necesidades conductuales de salud de cada residente, incluyendo el duelo.

La presencia terapéutica — compañía silenciosa, ofrecimientos simples (pañuelos, agua, una silla) y silencio respetuoso — es más reconfortante que las palabras. El toque (una mano en el hombro) ayuda SI es bienvenido; pregunte primero si no está seguro sobre las normas culturales. Evite los clichés ('están en un lugar mejor', 'es para mejor') que descartan el duelo. Forzar al cónyuge a salir (c) viola el derecho a estar presente. Las conferencias médicas (d) aumentan la angustia. La evitación (a) es abandono emocional. 42 CFR §483.10 protege la dignidad tanto para los residentes como para las familias.

Sostener una mano por invitación de la residente es un gesto humano y terapéutico y dentro del ámbito del CNA cuando es profesional, no sexual y consensual. El CNA siempre debe confirmar el consentimiento ('¿Le gustaría que le sostuviera la mano?'), respetar las normas culturales sobre el toque (algunas culturas restringen el toque entre sexos opuestos fuera de las tareas de cuidado), y documentar las interacciones significativas. El toque que es sexualizado, prolongado inapropiadamente o no deseado es mala conducta y puede constituir abuso. La presencia familiar (a) y las órdenes médicas (d) no se requieren para el toque reconfortante ordinario bajo 42 CFR §483.10 (dignidad).

Honrar los rituales culturales y religiosos al final de la vida está protegido bajo 42 CFR §483.10(f)(11). Muchas familias mexicano-americanas/latinas crean un pequeño altar (altar/ofrenda) con la Virgen de Guadalupe, fotos y velas. La mayoría de los centros prohíben las llamas abiertas por seguridad contra incendios, por lo que el CNA ofrece una vela LED sin llama — acomodando la tradición mientras preserva la seguridad. La negativa rotunda (b, c) viola los derechos. Ignorar la seguridad contra incendios (a) pone en peligro a todos los residentes y puede violar los códigos contra incendios del Título 22. Coordine a través de la enfermera y capellán para integrar el ritual con el plan de cuidados.