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Medicare临终关怀(42 CFR §418)要求医生证明终末预后6个月或更少（如果疾病正常发展），并且病人选择放弃治愈性治疗以换取舒适。姑息治疗在严重疾病的任何阶段处理症状（疼痛、恶心、呼吸困难），可与治愈性治疗结合。两者都包括精神护理。临终关怀案例的CNA遵循临终关怀跨学科团队的护理计划，专注于舒适、尊严和家庭支持。

陈-施呼吸是渐强-渐弱的循环呼吸模式与呼吸暂停交替，常见于活动性临终阶段。这在临终病人中不是紧急情况，如果居民有DNR，CPR不合适。库斯莫尔(b)是代谢性酸中毒中的深快呼吸。正常呼吸(eupnea)(a)是正常呼吸。喘息(c)涉及延长的吸气，是脑干征象——在临终中也不适合CPR。CNA向护士报告变化，摆位舒适，提供口腔护理，并根据42 CFR §483.25(k)（临终护理）支持家属。

活动性临终征象包括从脚开始向上发展的花斑（由于灌注不良的网状青斑）、凉/紫绀的四肢、尿量减少、意识水平下降、陈-施呼吸、"死亡咯咯声"（口腔分泌物），有时是终末躁动。这些是预期的，CNA的角色是舒适护理：温柔地重新摆位、口腔护理治疗干燥、清洁的亚麻布、平静的环境和家人陪伴。改善的征象(a, b, d)不是活动性临终的特征。42 CFR §483.25(k)涉及临终护理。

非言语居民的疼痛通过行为评估：做鬼脸、呻吟、护住、躁动、心动过速、退缩。经过验证的工具包括PAINAD（晚期痴呆疼痛评估）。CNA必须迅速报告观察，以便护士根据42 CFR §483.45（药房服务）给予PRN舒适药物。假设没有疼痛(c)是有害的，是42 CFR §483.25下的护理质量失败。停止必要的护理(a)如重新摆位导致压力性损伤。告诉居民放松(d)是对痛苦的轻蔑。

POLST(CA Probate §4780 et seq.)是医生/NP/PA签署的医嘱，伴随居民并在所有环境中得到尊重。DNR意味着不复苏。CNA验证医嘱，通知护士，提供尊严（闭眼，整理亚麻布），并在护士宣告或联系医生后协助进行死后护理。对有效DNR启动CPR(a, d)违反42 CFR §483.10下的居民权利，并可能构成殴打。在不通知护士的情况下被动等待(c)违反职责。机构必须遵循有效的预立指示。

根据CA Probate §4670 et seq.，预立医疗指示（通常称为生前遗嘱）让有行为能力的成年人陈述未来护理意愿并指定持久医疗保健授权书(DPOA-HC)。它适用于居民失去决策能力时。POLST(Probate §4780)是反映当前对当前护理意愿的签署医疗医嘱，可由任何提供者立即执行。CNA必须知道居民是否有任何一种，在哪里找到它们，并根据42 CFR §483.10(c)(6)（制定预立指示的权利）遵循它们。

Medicare临终关怀法规(42 CFR §418.64)要求临终关怀计划在病人死亡后至少13个月为家属/照护者提供丧亲服务。丧亲服务包括咨询、支持小组和签到电话。CNA通过在死亡前、期间和之后以同情对待家属，分享回忆，并转介给临终关怀社工或牧师做出贡献。急性医院、美容诊所和PT(a, b, d)通常不提供结构化的长期丧亲计划。

42 CFR §483.10(f)(11)保护宗教实践权。病人傅油礼（前称临终涂油礼）是天主教神父执行的圣事，最好在居民仍有意识时进行。CNA的角色：通知护士，紧急联系牧师或家属的神父，确保隐私和平静的环境，并按天主教传统准备一张铺白布、蜡烛和十字架的小桌子。CNA不执行仪式(b)。拒绝仪式(d)或延迟(c)违反权利并造成精神痛苦。

许多佛教传统教导意识在数小时内离开，在此期间不应扰动身体。CNA尊重该实践，通知护士和管理员，与家属和殡仪馆协调，并在可行的情况下满足（私人房间、勿打扰标志、延迟死后护理）。直接拒绝(c, d)或匆忙处理尸体(a)违反42 CFR §483.10下的宗教/文化权利，可能造成深刻的家庭痛苦。机构在42 CFR §483.70下平衡满足与合理的公共卫生要求。

正统犹太教实践：chevra kadisha（神圣埋葬协会）进行tahara（仪式洗涤和裹尸）；通常避免防腐；尽快埋葬，理想在24小时内。穆斯林实践(c)与火化相反——进行ghusl（仪式洗涤），并尽快进行埋葬（不是火化），理想在24小时内。天主教涂油(d)由神父进行，不是家属。印度教实践(b)通常是火化，不是海葬。CNA询问家属具体实践，而不是假设。

标准死后护理：仰卧，良好的身体对齐，头部稍微抬高在枕头上（防止血液汇集导致面部变色），眼睑轻轻闭合，在尸僵开始（死后约2-4小时开始）前更换假牙，干净的亚麻布，并保持尊严。按机构政策识别尸体（通常两个ID标签：手腕/脚踝以及裹尸布或袋外）。首先尊重文化实践。侧卧(b)、俯卧(c)和胎儿(d)不是标准，可能损害尊严和识别。42 CFR §483.10保护所有护理中的尊严，包括死后。

Title 22 CCR §72527和42 CFR §483.10(g)保护居民的财产权。标准程序：两名工作人员见证并在死亡（或入院）时清点所有个人物品，记录在个人财产/贵重物品表上，保管物品，并仅以签字收据交给法定授权代表（遗嘱执行人、按遗嘱或法律规定的近亲）。带回家(c)、丢弃(d)或重新分发(b)构成盗窃、W&I §15610.30下的金融虐待以及解雇、刑事起诉和执照吊销的理由。

伊丽莎白·库布勒-罗斯的五个悲伤阶段是：否认、愤怒、讨价还价、抑郁、接受（DABDA）。它们不是线性的——人们可能重新访问阶段、跳过一些或同时经历它们。CNA认识到这些是正常反应，不带判断地倾听，并向护士报告长期或危险的反应（自杀陈述、完全退缩）。每个阶段都被尊重为应对机制，而不是病态。42 CFR §483.40要求心理社会支持以满足每位居民的行为健康需求，包括悲伤。

治疗性陪伴——安静的陪伴、简单的提供（纸巾、水、椅子）和尊重的沉默——比言语更令人安慰。如有欢迎，触摸（一只手放在肩膀上）有帮助；如对文化规范不确定，先询问。避免陈词滥调（"他们去了更好的地方"、"这是最好的"），这些会忽视悲伤。强迫配偶离开(c)违反在场权。医学讲座(d)增加痛苦。回避(a)是情感遗弃。42 CFR §483.10保护居民和家属的尊严。

应居民邀请握手是一种人道的、治疗性的姿势，在CNA范围内，当专业、非性且经同意时。CNA应始终确认同意（"你想让我握你的手吗？"），尊重关于触摸的文化规范（一些文化限制护理任务之外的异性触摸），并记录重要互动。性化、不当延长或不被欢迎的触摸是不当行为，可能构成虐待。家属在场(a)和医生医嘱(d)对42 CFR §483.10（尊严）下的普通安慰性触摸不是必需的。

在临终时尊重文化和宗教仪式受42 CFR §483.10(f)(11)保护。许多墨西哥裔美国/拉丁裔家庭创建一个小祭坛（altar/ofrenda），有瓜达卢佩圣母、照片和蜡烛。大多数机构因防火安全禁止明火，所以CNA提供无火焰LED蜡烛——既适应传统又保持安全。直接拒绝(b, c)违反权利。忽视防火安全(a)危及所有居民，可能违反Title 22防火规范。通过护士和牧师协调，将仪式整合到护理计划中。

根据HSC §1337-1338和Title 22 CCR §71835，加州CNA在执照护士监督下提供基本护理服务：ADL、生命体征、出入量、行走、观察和报告。CNA不给注射或口服药物（认证药物助理/CMA是单独的资格证书），不执行无菌程序，除非具体委托否则不插入/取出导管，不进行初次入院护理评估，并且不给电话/口头医嘱。在执业范围之外工作是CDPH纪律处分、民事责任以及可能的无执照执业刑事犯罪的理由。

静脉输液插入是护理实践(BPC §2725)，超出加州CNA的Title 22 CCR §71835范围。即使护士指示，CNA也必须拒绝任何超出范围的任务——执行可能伤害居民，是根据HSC §1337.9和可能的无执照执业刑事指控吊销CDPH认证的理由。CNA应礼貌拒绝、记录并通知值班护士或主管。通过在范围外行动"帮忙"(d)是不安全的。委托给另一名CNA(a)只是转移违规。

根据42 CFR §483.70(i)和Title 22 CCR §72543，机构必须保持每位居民完整、准确、可访问的记录。医疗记录是法律文件。如果护理未记录（或记录迟、错误或模糊），它不能在法庭、审计或调查中辩护——机构/CNA可能面临引用、民事责任和纪律行动。CNA必须及时、真实地记录，引用时使用居民自己的话，并且永远不要在执行任务之前记录任务。延迟条目以当前日期/时间作为"延迟条目"记录。

HIPAA的最少必要标准(45 CFR §164.502(b))要求受保护实体将PHI的使用、披露和请求限制在实现预期目的所需的最低限度。CNA仅访问分配居民的记录，仅访问提供护理所需的信息。出于好奇浏览未分配居民的病历(c)、查找同事(b)或与未经授权的朋友/家属分享(a)是HIPAA违规，是解雇的理由，根据42 USC §1320d-6，可能产生每次违规高达50000美元（最高约1.5M/年）的民事处罚和高达250000美元和10年的恶意披露刑事处罚。

45 CFR §164.512允许在没有个人授权的情况下为特定公共利益目的披露PHI，包括法律要求的报告（如W&I §15630下的老年人虐待报告和PC §11166下的儿童虐待报告）、公共卫生活动、司法诉讼，以及受限制的执法。社交媒体帖子(b)——即使"去识别"——通常仍构成PHI披露，是HIPAA违规。邻居八卦(d)和记者披露(c)是违规。强制报告在HIPAA下既允许又是加州法律要求；报告者的身份也是保密的。

根据HIPAA 45 CFR §164.524，个人有权检查和获取其在指定记录集中维护的PHI的副本；受保护实体通常必须在30天内回应（一次30天延期）。CNA不得否认权利(a)或自行交出记录(d)——发布由医疗记录处理，遵循身份验证、适用费用（基于成本的合理费用；不是如b中的任意现金要求）和任何州特定要求。CNA通过承认请求、告诉护士并向居民解释程序来协助。

在医疗保健环境中允许识别病人的任何图像或视频是HIPAA下的PHI(45 CFR §160.103)；未经明确书面授权发布违反45 CFR §164.502。民事处罚(42 USC §1320d-5)从每次违规100美元到超过50000美元不等，每年每个相同违规高达约190万美元。刑事处罚(42 USC §1320d-6)对恶意披露可达250000美元和10年监禁。CNA必须删除、自行报告并与隐私官合作。背景出现、事后模糊或经理批准不能弥补违规。

根据CA法律(Probate §4670 et seq.；普通法Cobbs v. Grant)的知情同意要求提供者披露建议治疗的性质、重要风险、益处和替代方案；病人（或在病人缺乏能力时的代理人）必须有决策能力、理解信息并在没有强迫的情况下自愿同意。CNA不为医疗治疗获得同意，但确保居民表达的意愿得到尊重和报告。仅签字(d)、单方面家庭推翻(a)或假定"常规"护理的同意(b)不满足法律标准。

42 CFR §483.10(c)(6)保护居民拒绝治疗的权利。有能力的居民可以拒绝护理；员工必须尊重拒绝，确保居民理解后果（通过护士/医生教育），原话记录拒绝并通知护士。隐蔽给药(b)是殴打、欺诈和虐待——通常在没有具体医生医嘱和已建立的代理程序的情况下是非法的。强迫(d)是殴打(PC §242)。威胁出院(a)是胁迫，可能违反42 CFR §483.15下的转移/出院保护。CNA无论如何不给药。

根据W&I §15630(b)(1)(A)，在长期护理机构中，当身体虐待导致严重身体伤害时，强制报告者必须立即电话通知当地执法部门（和申诉专员）并在2小时内提交书面报告。对于没有严重身体伤害的身体虐待，电话报告立即/尽快，书面报告在24小时内。其他形式的虐待通常要求在2个工作日内报告。HSC §1418.91也要求机构在24小时内向CDPH报告涉嫌虐待。不需要主管批准(a)，主管不能延迟报告。

W&I §15634授予善意报告涉嫌老年人/受抚养成人虐待的强制和非强制报告者免于因报告引起的民事或刑事责任，即使报告结果是没有根据。这种保护鼓励报告而不必担心报复。报告者的身份也是保密的，仅在有限情况下可披露。相反，未报告是轻罪，根据W&I §15630(h)可判处最长6个月监禁和1000美元罚款（或如有重大身体伤害/死亡更高）。

CDPH许可与认证根据HSC §1417 et seq.许可专业护理机构、中级护理机构和类似提供者，并根据HSC §1337认证护士助理。CDPH进行年度检查，根据HSC §1420调查投诉，发出违规通知（AA-A-B类），并可暂停或吊销执照。CDPH不提供直接医疗护理(a)、设定Medicare费率(b——那是CMS)或运行申诉专员计划(c——那是根据《老年人法》的CA Dept of Aging)。任何人都可以通过电话、邮寄或在线提交CDPH投诉并保持匿名。

Labor Code §1102.5禁止雇主对披露信息给政府或执法机构的员工进行报复，或向有权调查的人员披露员工合理认为披露违反法律的信息。HSC §1432专门保护报告护理质量关切的LTC工作人员。补救措施包括复职、补发工资、民事处罚（每次违规高达10000美元）和律师费。无论投诉最终是否得到支持都不改变保护；测试是报告者的合理信念和善意。

刑法典§240将攻击定义为企图（具有当前能力）对他人造成暴力伤害的非法尝试。PC §242将殴打定义为对他人的人故意和非法使用武力或暴力。未经同意拍打、抓住或强行给居民用药可能构成殴打。威胁打（没有接触）可能是攻击。不需要武器(a)。对居民进行攻击或殴打的CNA面临刑事起诉、根据HSC §1337.9吊销CDPH认证、立即解雇以及从联邦医疗保健计划中排除。

在没有医疗理由、医生医嘱和知情同意的情况下违背意愿监禁居民是非法监禁（民事和刑事侵权）和联邦护理院法规下的非法约束。持续时间(c)、门窗(d)或家属批准(b)不使非法监禁合法化。居民有权免受非治疗医疗症状所需的约束。CDPH可发布立即危险引用；CNA面临解雇、根据HSC §1337.9吊销认证和可能的刑事起诉。始终使用批准的行为计划和最少限制的干预。

疏忽的普通法要素（加州民事陪审团指示，CACI 400）是：(1)义务——CNA对居民负有护理义务；(2)违反——CNA未达到合理审慎CNA预期的护理标准；(3)因果关系——违反导致了伤害；以及(4)损害——实际损伤或损失。未翻身居民导致压力性损伤、在单人转移中跌落居民或不报告状况变化都可能产生疏忽索赔。意图(d)不是疏忽所必需的——鲁莽就足够了。

民事案件由私人当事人（居民或家属）提起，寻求金钱损害或禁令；证明标准是"优势证据"（可能性大于不可能）。刑事案件由政府（加州人民）提起，寻求惩罚，如罚款、缓刑或监禁；证明标准是"无合理怀疑"。同一行为（例如，打居民）可能同时导致民事诉讼（殴打损害）和刑事起诉(PC §242殴打)。CDPH行政行动是第三种单独的轨道。

药物挪用危及居民（用药不足、污染、错误）。CNA必须立即向值班护士、管理员或DON报告怀疑。机构需要调查，根据21 CFR §1301.76(b)向DEA报告受控物质损失，通知护士的执照委员会（RN/LVN的BRN），并根据HSC §1418.91向CDPH报告。对峙同事(a)妨碍调查。等待(b)有居民伤害风险。不作为(c)违反对所有居民的义务。未报告也可能根据HSC §1337.9是不当行为。

根据HSC §1337.3和Title 22 CCR §71831，加州CNA认证每24个月续期。续期要求在两年内至少48小时批准的继续教育（每年至少12小时），其中大部分由SNF作为在职提供。CNA还必须在前24个月内执行了有偿护理相关服务。未及时续期导致失效；过期的CNA不能作为CNA工作。伪造CE记录是认证拒绝或撤销的理由。

根据HSC §1337.9和§1338.5，CDPH对每位CNA申请人进行犯罪背景调查（DOJ和FBI的实时扫描指纹）。诸如老年人/受抚养成人虐待、性侵犯、儿童虐待、严重/暴力重罪(PC §667.5(c)、§1192.7(c))或经证实的虐待、疏忽或挪用居民财产发现等罪行的定罪通常会阻止认证。某些非严重定罪允许犯罪记录豁免，如果申请人证明康复。超速罚单、乱穿马路和无关的轻微轻罪通常不会取消资格。

ADA第三章(42 USC §12181 et seq.)要求公共便利场所，包括医疗机构，免费向残疾人提供辅助和服务（合格的口译员、字幕、书面材料），以确保有效沟通。《康复法》第504条对接受联邦资金的实体（Medicare/Medicaid）扩展了类似的要求。收费(d)、拒绝(a)或等待诉讼(c)都是非法的。CNA向护士/社工报告请求以迅速安排服务。

根据HSC §1420，任何人都可以向CDPH投诉持照机构内的条件或护理。投诉人的身份依法保密，可以保持匿名。CDPH必须调查投诉（有法定的进入时限——通常对非立即危险的现场调查在10个工作日内；IJ在24小时内）。禁止对员工、居民或家庭成员因提交投诉进行报复(HSC §1432、Labor Code §1102.5)。可以通过电话、邮寄或CDPH网站提交投诉。

HSC §1276.65（继承§1276.5早期3.2标准的人员配置规则，2018年生效）要求SNF每个居民日提供最少3.5个直接护理护理小时(NHPRD)，其中至少2.4小时由CNA提供，其余由持照护士(RN/LVN)。Title 22 CCR §71203包含相关的人员配置标准。160小时CNA培训要求是HSC §1337(c)(2)/Title 22 CCR §71835（CDPH批准，超过42 CFR §483.152下的75小时联邦最低）。机构因未达到人员配置最低而被引用。

根据Title 22 CCR §72527和42 CFR §483.10(c)(6)，居民有权拒绝治疗，包括洗澡，并参与日程安排。CNA应尊重拒绝，提供替代方案（部分洗澡、不同时间、不同员工、淋浴vs盆浴），探索原因（疼痛、寒冷、害怕、谦虚、文化），原话记录拒绝并通知护士。强迫洗澡(a)是殴打。跳过所有卫生(d)是疏忽。威胁和胁迫(b)违反尊严和选择权。IDT可能修改洗澡计划。

PC §11166(c)使强制报告者(PC §11165.7列出CNA和其他医疗从业者)未报告是可判处最长6个月县监狱、最高1000美元罚款或两者兼有的轻罪。如果虐待或疏忽导致死亡或重大身体伤害，处罚上升到最长1年县监狱和/或最高5000美元罚款。强制报告者必须立即电话报告儿童保护机构或尽快报告，然后在36小时内提交书面报告。善意报告者根据PC §11172享有民事和刑事豁免。

《民权法案》第六章(42 USC §2000d)和42 CFR §483.10(b)(3)要求接受联邦资金的机构提供有意义的语言访问。最佳实践：使用合格的医疗口译员（首选现场，可接受电话或视频），翻译重要文件，并为每次接触记录口译员ID和语言。使用未成年儿童(a)被广泛劝阻，可能违反保密。机器翻译(b)对医疗内容不可靠。仅英语(c)违反联邦民权法，可能触发民权办公室执法。

根据HSC §1337.9和42 CFR §488.301/§483.156，CDPH维护护理助理登记处。经证实的居民虐待、疏忽或挪用居民财产（盗窃）的发现永久记录在登记处；CNA此后不能在全国任何Medicare/Medicaid认证护理机构工作。发现包括身体/性/言语虐待、金融剥削和故意疏忽。CNA收到通知并有权获得正当程序听证。报告虐待(d)、投诉人员配置(c)和请求ADA便利(b)是受保护的行为，不是登记处违规。

45 CFR §164.530要求受保护实体实施行政、物理和技术保障措施，以保护PHI免受意外披露。在公共空间——电梯、走廊、他人可听见范围内的休息室，或社交媒体上——讨论诊断（尤其是HIV等敏感诊断，根据42 USC §300ff-25和CA HSC §120975的保密）是违规。同事身份(b)不满足未分配居民的"需要知道"。居民不在场(d)和电梯"隐私"(a)不是辩护。CNA自行报告，隐私官根据45 CFR §164.404评估违规通知。

42 CFR §483.10(j)要求SNF提供明确的申诉政策，指定申诉官，允许居民（和代表）在不受歧视或报复的情况下提出申诉，迅速调查并提供书面决定。CA HSC §1599.2加强居民权利法案。CNA转发申诉，支持居民，并永远不报复或劝阻报告(a, d)。居民也可以联系LTC申诉专员、CDPH或APS。报复是引用和人员行动的理由。

ADA第一章(42 USC §12112)和加州的FEHA(Gov Code §12940(m)-(n))要求雇主与已知残疾的员工进行及时、善意的互动过程，以确定使员工能够在没有不当困难的情况下执行基本工作职能的合理便利（修改的设备、日程更改、工作重组）。拒绝(d)、减薪(a)或要求CNA忍痛工作(b)违反残疾权利法，也可能违反Cal/OSHA安全患者搬运要求(Labor Code §6403.5)。CNA可以向DFEH/CRD或EEOC提交申诉。

有效的POLST/DNR(CA Probate §4780 et seq.)是必须遵守的医生医嘱。对有效DNR启动CPR是不希望的治疗，可能构成殴打，违反42 CFR §483.10(c)(6)下的居民权利。CNA的正确步骤：不开始CPR，立即召唤护士，提供隐私和尊严（清除旁观者，必要时披盖），并遵循机构停搏后协议（护士宣告或医生通知、家属通知、死后护理）。旁观者压力(d)不能推翻有效的医疗医嘱。

42 CFR §483.15(c)列出非自愿转移/出院的唯一允许原因：(1)无法满足临床需求；(2)健康不再需要SNF服务；(3)危及他人安全；(4)危及他人健康；(5)经合理通知后未付款；和(6)机构关闭。提交投诉(b)是受保护的活动(HSC §1432, 42 CFR §483.10(j)(4))；报复性出院是非法的，是引用、民事处罚和复职的理由。居民有权获得30天书面通知并向州听证办公室申诉。

Title 22 CCR §72527和加州居民权利法案(HSC §1599.74-§1599.84)保留居民做出个人选择的权利，包括合法饮酒，除非有禁忌。CNA的角色：通知护士，核实没有医疗/药物禁忌且机构政策允许，然后允许以尊严庆祝。单方面没收(b)或一概拒绝(d)违反自主权。与居民一起饮酒(c)是严重的专业不当行为，是解雇和根据HSC §1337.9吊销认证的理由，如果损害护理可能构成虐待。

HSC §1337(c)(2)和Title 22 CCR §71835要求加州CNA完成CDPH批准的护理助理培训计划，总共至少160小时：至少60小时课堂理论加100小时在长期护理机构的监督临床培训。这超过42 CFR §483.152下的75小时联邦最低。候选人然后必须通过州能力考试（笔试/口试加由D&S Diversified Services管理的技能考试），接受DOJ/FBI实时扫描，并在加州护理助理登记处放置之前提交申请。续期每2年(HSC §1337.3)。